造血干細胞移植.ppt

造血干細胞移植,造血干細胞移植定義,造血干細胞(CD34+CD38-)移植定義：是經(jīng)大劑量放化療或其他免疫抑制預(yù)處理，清除受體體內(nèi)的腫瘤細胞和異?？寺〖毎?，阻斷發(fā)病機制，然后把自體或異體造血干細胞移植給受體，使受體重建正常造血和免疫功能，從而達到治療目的的一種治療手段。,關(guān)鍵性問題,1.造血重建 2.免疫重建,造血干細胞移植分類,按造血干細胞來源分為：骨髓移植，外周血干細胞移植，臍血移植，胎肝移植。 按供體與宿主關(guān)系分為：自體造血干細胞移植，異體干細胞移植。異體干細胞移植包括同基因與異基因。同基因即同卵雙生，異基因(30%HLA相合)分為有血緣關(guān)系和無血緣關(guān)系。異種移植遠未進入臨床。 按預(yù)處理強度分為:清髓性造血干細胞移植，非清髓性造血干細胞移植。 按受供體間HLA相關(guān)性分為：HLA全相合，HLA不全相合（HLA一位點不合、HLA二位點不合、HLA二個以上位點不同）HLA完全不合，（不適于移植）,造血干細胞移植分類,不同異基因造血干細胞移植比較,異基因及自體骨髓移植的優(yōu)點及存在問題,造血干細胞移植適應(yīng)證,1.患者選擇 年齡：異體移植50歲以下；自體移植小于60歲，非清髓性可放寬至65-70歲。對化療敏感。 心肝肺腎等主要器官功能正常。注：乙肝非移植禁忌癥，但移植前應(yīng)抗病毒治療(賀普汀)，糖尿病患者移植需慎重。,造血干細胞移植適應(yīng)證,2.供者選擇 * HLA相匹配（HLA A、B、DR） * 無傳染性疾病 * 年齡無限制，通常60歲,造血干細胞移植適應(yīng)證,1. 惡性腫瘤和克隆性疾病 2. 再生障礙性貧血 急性白血病 3. 重癥聯(lián)合免疫缺陷病 慢性髓細胞白血病 4. 遺傳性疾病 多發(fā)性骨髓瘤 5. 急性放射病 惡性淋巴瘤 6. 自身免疫性疾病 乳腺癌 7. 器官移植 神經(jīng)母細胞瘤 8. 基因治療 骨髓增生異常綜合癥 真性紅細胞增多癥 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿,造血干細胞移植適應(yīng)證,3.存在的問題 *如何選擇患者 *采用何種移植更合適 *何時移植最好 &必須要根據(jù)患者的病情,機體狀況,可進行的移植方式綜合評價,造血干細胞移植適應(yīng)證,要求 *診斷明確:按照WHO標準進行骨穿,免疫分型,染色體,融合基因檢測 *根據(jù)結(jié)果判斷預(yù)后,預(yù)后不良者必須強烈誘導(dǎo),務(wù)必使其最短療程緩解,然后強烈鞏固 *盡早進行移植,造血干細胞移植適應(yīng)證,4. allo-BMT *AL AML CR1 含預(yù)后差因素者（不良因素：首次誘導(dǎo)未緩解，MDS轉(zhuǎn)化，雜合性白血病，未獲得分子生物學(xué)緩解。）。8年無病生存率48%-75%，復(fù)發(fā)率1429%，相關(guān)死亡率835%。CR2。 *AMLM3 ，兒童ALL標危組，化療預(yù)后良好，不主張早期移植。 *ALL CR1 含高危因素者； 5年生存率84%， CR2 ；。,造血干細胞移植適應(yīng)證,CML 主張 alloBMT/alloPBSCT是治愈Cml的唯一方法。慢性期優(yōu)于加速期，更優(yōu)于急變期，且診斷一年內(nèi)移植優(yōu)于診斷一年后移植。5年生存率可達88%，8090%。干擾素治療一年以上者移植死亡率增高。移植前接受羥基脲治療者優(yōu)于馬利蘭治療者。 &CML欲移植者避免使用馬利蘭和干擾素,造血干細胞移植適應(yīng)證,SAA 極重癥以上的急性放射病 先天性免疫缺陷癥 &SAA早期并少輸血以免引起輸血性GVHD,造血干細胞移植適應(yīng)證,MDS伴高危因素，年齡小于45歲， 主張異基因移植，療效 RAEB 3050% RA及RAS療效較佳。 原發(fā)性骨纖化 主張異基因移植，但療效不佳 淋巴瘤 HD主張復(fù)發(fā)或難治者，NHL 中至重度惡性者，但死亡率偏高。療效與自體等同。,造血干細胞移植適應(yīng)證,毛細胞白血病 惡組 MM.。 地中海貧血 鐮狀細胞貧血 PV PNH 主張除非存在嚴重影響生存質(zhì)量的情況下才采取移植，療效70%。 實體瘤。自體較多。,造血干細胞移植適應(yīng)證,移植時機 AL獲CR后，在強化79個療程，治愈率強化46療程強化23療程。但具不良預(yù)后者宜強化46療程或盡早移植。 CMLCP期應(yīng)盡早移植，但注意使肝脾縮小，以減少腫瘤負荷，應(yīng)用馬利蘭者移植效果不佳。 MDS 應(yīng)盡早行移植。若于RA時進行，療效可與AL移植相當(dāng)，移植前予強烈化療。 SAA移植前應(yīng)選擇輸血次數(shù)少或未輸血者，輸血多著移植失敗率高。 實體留化療后半年內(nèi)行BMT。,造血干細胞移植適應(yīng)證,5.autoBMT AL . AML CR1；CR2 CML 自體移植療效不佳。CP期經(jīng)治療Ph及融合基因轉(zhuǎn)陰者可試行。 MM 主張雙次移植 兩次之間間隔6個月 異體移植本病死亡率高，并發(fā)癥重。療效不占優(yōu)勢 自體5年無病生存36%，總生存率61% 移植后予反應(yīng)停及干擾素維持。 MDS IMF CLL 淋巴瘤等。 實體瘤,造血干細胞移植適應(yīng)證,移植時機 AL 同allo-BMT NHL在CR1強化療24療后行ABMT或APBSCT或CR后復(fù)發(fā)者，HD療效不如NHL,若正規(guī)化療34療仍未緩解，或CR后早期復(fù)發(fā)者可行移植。 缺點：缺乏GVL、腫瘤細胞污染，復(fù)發(fā)率相對alloBMT高。異體周血移植：cGVHD 較高,造血干細胞移植適應(yīng)證,注：MM經(jīng)典方案：初予VAD3- 6療程后，HDCTX+G-CSF或EDAP+GM-CSF動員干細胞，行第一次自體干細胞移植，予反應(yīng)停、干擾素維持。半年內(nèi)行第二次骨髓移植。預(yù)處理以HD-MEL OR HD-MEL+TBI 再以IFN維持到復(fù)發(fā)。三年DFS 69%,造血干細胞移植適應(yīng)證,6.APBSCT (自體周血干細胞移植)：首要條件是腫瘤細胞對化療敏感 適應(yīng)癥 AL 同BMT 目前AML應(yīng)用較多 ALL無合適供者也可應(yīng)用 CML 首選異體，無合適供者可予APBSCT。因外周血腫瘤負荷少。在CP期使用APBSCT再予INF維持從而延長生存期。（建議對具INF潛在禁忌癥，預(yù)后差的CMLCP應(yīng)用此方案。對于轉(zhuǎn)化中的CML雙移植效果優(yōu)于單移植，可加以INF效果更佳）3.目前格列衛(wèi)的應(yīng)用使CML預(yù)后有很大改觀,但還不能治愈.,造血干細胞移植適應(yīng)證,淋巴瘤、實體瘤首選 有骨髓浸潤時APBSCT可代替ABMT。因外周血污染瘤細胞機會非常小。若BM未見污染瘤細胞，APBSCT更具特殊臨床意義。療效 3年生存率 60%-80%。對化療敏感的淋巴瘤患者在緩解期首選自體干細胞移植，難治性或復(fù)發(fā)的病例以及某些具高危復(fù)發(fā)因素的淋巴瘤如淋巴原細胞淋巴瘤，兒童Burkitts淋巴瘤選異基因造血干細胞移植。,造血干細胞移植適應(yīng)證,大劑量化療后和烷化劑治療者外周動員效果差 小兒腫瘤 由于兒童采髓危險高于成人，更適合周血采集，但小兒采集后有較長時間WBC減少。,造血干細胞移植適應(yīng)證,特點 采集方便，無需麻醉。 可以周身各處造血組織采集，因此對骨髓有浸潤或接受放射線照射不能采髓者亦可實行。 重建免疫早，植入率高。 造血恢復(fù)快，wbc1.0109/L,plt20109/L約12-14天，并發(fā)癥少，感染少，花費相對少。 最適于實體瘤治療。,造血干細胞移植適應(yīng)證,與BMT療效相當(dāng)。 受腫瘤細胞浸潤或污染少 潛在的抗殘留病優(yōu)勢。 IL-2,IFN誘導(dǎo)GVL 缺點：，復(fù)發(fā)率較高。,移植時機,腫瘤負荷小 對放化療敏感 患者身體狀況良好 患者病情 Allo-HSCT：鞏固1-2個療程 Auto-HSCT：鞏固3-4個療程,造血干細胞動員采集,周血造血干細胞動員 注：外周血干細胞占單個核細胞0。010。1%，為骨髓110% 1、正常供者動員 動員前應(yīng)詳細查體 檢查心、肝、腎、等主要臟器功能，排除傳染性疾病。CMV檢查。（見常規(guī)檢查，后附） GCSF 5ug/kg q12h或300ug Bid (惠爾血) ， （糖基化）格拉諾賽特 250ug Bid 。格拉諾賽特優(yōu)于惠爾血（非糖基化） GmCSF 副作用大，效果不如GCSF G/CSF/GMCSF聯(lián)用效果最佳 GCSF應(yīng)用動員第5-6天采集。一般而言，d5d6d7d4，第5-6天為一高峰，且延長刺激因子用時也不改變。注意測CD34+ 1%,造血干細胞動員采集,2、自體動員 ：適合大劑量化療+刺激因子，適用于惡性病患者自體移植。AL以相應(yīng)的聯(lián)合化療或大計量Ara-c AML予MA（MTZ 10mg3 Arac3.0/m2 .d3） ALL CTX 4-7g/m2或HD-MTX 于化療結(jié)束后第1天或WBC降至最低時予GCSF3-6ug/kg.d 皮下注射，連續(xù)應(yīng)用至采集結(jié)束。 采集時機：WBC上升至2.0-5.0109/L CD34+1%或CD34+ 計數(shù)20106-40106開始,造血干細胞動員采集,外周血造血干細胞采集 采集前自體備血800-1000ml 采集時回輸 異體血需輻照加過濾 采集設(shè)備：Baxter公司CS3000或CS3000+ COBE公司spectra 采集HSC同時回輸自身血，CS3000采集HSC及MNC高于spectra。 注意：可出現(xiàn)枸櫞酸中毒，低鈣血癥、低鎂血癥、惡心、嘔吐等，可予葡萄糖酸鈣靜推改善癥狀。 采集穿刺部位：肘靜脈或股靜脈，歷時3-4小時，血流速度30-80ml,多5060ml采血容量約10L。 抗凝劑 ACD-A與全血比率1：12,造血干細胞動員采集,三、骨髓采集 采集前必須進行與麻醉相關(guān)檢查（包括血液生化、ECG、X線片等）。 術(shù)前自備血800-1200ml需循環(huán)采血并補充葉酸、維生素B12、鐵劑。 異體血需配型、交叉配血，照射15-25Gy,過濾，防止輸血相關(guān)GVHD。 時機：AL CR后鞏固3-4療程，實體瘤如尚未侵犯骨髓可在放、化療之前采取骨髓，如已累及者需治療使骨髓查不到瘤細胞時采集。 采髓時間：AL 于較強鞏固后恢復(fù)期，骨髓增生活躍至明顯活躍，仍處CR期。前一天清潔、洗澡、備皮，當(dāng)日清晨禁食水，入手術(shù)室前查全項血常規(guī)，骨髓常規(guī)分類。 麻醉：連續(xù)硬膜外麻醉 部位：髂前、髂后、胸骨，多部位、多位點、多層次抽取。每次4-6ml，共10ml/kg （10-15ml/kg），但以計數(shù)為準。術(shù)中應(yīng)嚴密監(jiān)測供者生命體征，并充分補液，可將乳酸鹽，林格氏液與膠體液等量交替使用，輸液量為骨髓量的2。5-3倍 采髓后予止痛、消炎治療 注意：臍血移植：胎盤剛剝離時嚴格無菌操作下采集。 胎肝移植：小于16周胎齡,造血干細胞動員采集,造血干細胞采集數(shù)量 骨髓 3108/ 有核細胞 外周血 5106/ CD34細胞 臍帶血 2107/ 有核細胞,造血干細胞動員采集,骨髓處理： 將抽取的骨髓液經(jīng)過過濾網(wǎng)（100目）（血研所嚴文偉教授設(shè)計）過濾后注入塑料空袋中，無菌紗布包扎塑料袋口上的塑料管口。 以Heraeus cryofuge 6000i型離心機2000轉(zhuǎn)，13min離心，使血漿，白膜，紅細胞分離，此后注意豎直放至骨髓液袋。 取離心后的骨髓液袋，垂直放置于血液分漿夾中，（蘇州市醫(yī)用儀器廠產(chǎn)，F(xiàn)J型血液分漿夾），去除包扎的無菌紗布，接塑料空袋，（山東威高集團醫(yī)用高化分子制品股份有限公司產(chǎn)，塑料空袋，200ml），先擠出骨髓液表層的脂肪成分，后將上層血漿成分分離（引流）至塑料空袋中，（期間以止血鉗起水止作用） 白膜層上升，僅余少量血漿（厚約1-1.5厘米）時停止向塑料空袋中引流血漿,塑料管口接50毫升空針，緩慢吸出白膜層，因白膜層界限不甚清晰宜酌情留取血漿層及紅細胞層（回收率約為60%上下） 分離出血漿的塑料袋棄之不用，將注射器里的白膜層注入冷凍袋中（百特公司產(chǎn)，250元），并計總白膜層容積；將原骨髓液袋中的紅細胞層封口后保存?zhèn)溆谩?計算分離出的白膜層有核細胞總數(shù)，綜合患者體重及病情，判斷能否滿足BMT所需單個核的細胞數(shù)，如總數(shù)不夠重建造血，則在分離后的已封存的紅細胞層中再次加入患者血清，重新離心、分離。如總數(shù)已夠，則進行下一步。,造血干細胞動員采集,將分離而得的白膜層細胞分裝到若干個冷凍袋中，（百特公司產(chǎn)）使每袋分裝約3035ml，分裝后置冰水混合物中。 配置冷凍保存液：TC199細胞保養(yǎng)液70%二甲基亞砜（DMSO）20%AB型血清10%。以上均為乘機百分比。TC199保養(yǎng)液置 于上海血液中心制轉(zhuǎn)移袋中。配置冷凍液時以Hcl調(diào)整PH至7.0上下（因長期放置可使保養(yǎng)液偏堿性），注意配置順序，晃動散熱。 將冷凍保存液與白膜層以體積比1：1混合，則總的DMSO終濃度為10%，因DMSO的稀釋伴有產(chǎn)熱，故以上涉及DMSO的操作均宜在冰水混合物中進行。并邊混合，邊振動冷凍液袋。 排除混合袋中的氣體（以防解凍時脹裂冷凍袋）并封口。 準備冷凍標的物，以使降溫過程中程控冷凍儀探針能感知冷凍物目前的溫度。（作為樣本使用） 冷凍袋相應(yīng)標記（姓名、日期、編號），以專門的金屬夾夾住。置程控冷凍以內(nèi)。冷凍夾系以棉線及標簽。 程控冷凍儀溫度探針刺入樣本液中并置入程控冷凍儀中。 關(guān)倉門，開始程控降溫。達目標溫度（-80）后置液氮中長期保存。,造血干細胞動員采集,注意事項： 采集過程中不斷計數(shù)有核細胞數(shù)，如總數(shù)已夠，則停止采集（采髓）。 以上操作均在層流潔凈臺上進行，注意消毒，取酒精燈燒灼殺菌。 程控降溫儀為Thermo forma Cryomed freezer,以液氮為冷卻源。 注意：采集的骨髓如果與血型不合需作相應(yīng)處理。 主要不合：處理：去RBC（羥乙基淀粉沉淀、經(jīng)細胞分離機單采） 次要不合：供者體內(nèi)抗體滴度256則去除血漿，若供者體內(nèi)抗體滴度256則無須處理 4.體外去T細胞的好處在于可降低GVHD的發(fā)生率但復(fù)發(fā)率上升，植活及免疫重建延遲，CMV感染發(fā)生率上升。難治性白血病或MDS病人不宜去T細胞移植 對一些只有去T細胞方有可能耐受的病人如HLA多位點不合，非腫瘤性疾病若能獲得足夠干細胞數(shù)以保證植活，可考慮。,造血干細胞的保存,異體骨髓或外周血干細胞不需要凍存即可回輸。 4冰箱保存 將經(jīng)肝素抗凝采集的含有1/3組織培養(yǎng)液TC199的骨髓直接放入4冰箱保存。此種方法骨髓不需經(jīng)分離，否則回收率下降，盡量于72小時內(nèi)回輸。注意將骨髓袋垂直放置，具體方法： 將經(jīng)抗凝采集的骨髓盛于無菌血袋中。 將骨髓取出2ml保存前計數(shù)，臺盼藍活率測定、免疫酶標、CFU-C培養(yǎng)。 將骨髓袋垂直放入4冰箱中。 回輸時取出骨髓袋，輕輕擠去上層懸浮的脂肪。 向骨髓袋內(nèi)加入適量生理鹽水，使骨髓恢復(fù)去脂肪前的體積。 混勻 取2ml做步驟同樣檢測。 細胞CFU-C回收率=保存前2mlCFU-C總數(shù)/保存后2mlCFU-C總數(shù)100%。 72h內(nèi)回收率約5080%。 適用于預(yù)處理時間短方案如血研所MAC方案。,造血干細胞的保存,程控降溫冰箱保存 采用細胞內(nèi)防凍液 10%DMSO單獨使用或5%DMSO+6%HES（羥乙基淀粉）+4%Alb（可用AB型血清） 合適的降溫冷凍速度 以1-2/min ，當(dāng)樣品溫度到-40時加快冷凍速度，以10/min降溫，到-80后直接投入液氮保存。 非程控降溫冷凍保存 大多采用-80冰箱 采用細胞內(nèi)+細胞外防凍液 5%DMSO+6%HES+4%Alb（麒麟公司可提供成品） 通過調(diào)整冷凍樣品的體積及形狀調(diào)控降溫速度，控制在1-3/min ，降溫平臺期控制在4min以內(nèi)。 回收率約50-96% 注意低溫冰箱工作狀態(tài)及斷電等因素的影響。,造血干細胞的保存,冷凍保存干細胞濃度 骨髓調(diào)節(jié)在0.5106/ml 外周血干細胞濃度應(yīng)4108/ml 每袋約30ml 熔化和輸注 熔化：37-42水浴恒溫箱，快速熔化解凍，應(yīng)控制在1分鐘以內(nèi)。 快速回輸 在10-15分鐘內(nèi)輸完 含有肝素時適量應(yīng)用魚精蛋白中和。,受者入層流前的準備,心理咨詢、輔導(dǎo)，清除恐懼心理。 簽署移植同意書、贊同書、授權(quán)書等。 入層流前7-10天完成全套系統(tǒng)檢查。 口腔科、耳鼻喉科、肛腸科會診，排除隱形感染灶。 口服腸道不吸收抗生素，行腸道滅菌，如慶大霉素、黃連素、制霉菌素，等7天或20%甘露醇125ml灌腸導(dǎo)瀉（入層流前一天完成），腸蟲清2片。 CMV預(yù)防 更昔洛韋 250ml Bid靜滴 共7天 卡氏肺囊蟲的預(yù)防 SMZ -co 1.0 Bid 共7天 PPD試驗（+）乙肝（+）者需對癥治療。,移植前患者檢查常規(guī),一般項目：三大常規(guī)；供、受者家系血型 骨髓：分類，干/祖細胞培養(yǎng)（自體骨髓采集者，綠管），染色體核型，標志癌基因，P170、MDR1，病理活檢，留取VNTR（血、骨髓）（異基因造血干細胞移植，紫管） 細胞因子和淋巴細胞亞群（外周血） 溶血：（異體）：FHb，HP，HbA2，HbF，Ham test，Coomb test 生化：生化全套，電解質(zhì)，鐵四項，鐵蛋白，糖耐量，24小時肌酐清除率，葉酸、維生素B12，甲狀腺功能（內(nèi)分泌功能），睪酮、雌二醇，皮質(zhì)醇 出凝血檢查 免疫全項，病毒全項，CMVpp65，（送檢：周一或周四），PPD試驗 特殊檢查：胸片，B潮，動態(tài)心電圖，肺功能，心功能，血氣分析胸科醫(yī)院 眼、耳鼻喉、口腔科會診（盡早清除感染及潛在感染病灶） 多部位細菌、霉菌培養(yǎng)（咽、肛周） 移植贊同書簽字 女病人戴避孕環(huán)的提早取環(huán),預(yù)處理,預(yù)處理前常規(guī) 全環(huán)境保護 包括藥浴入層流，石蠟油、氯霉素滴鼻、滴眼，外耳道消毒，多部位（痰培養(yǎng)，咽、牙齦、鼻、外耳道、腋窩、臍周、肛周、會陰、皮膚拭子）細菌培養(yǎng)，無菌擦浴等。 無菌飲食 高溫高壓15分鐘或微波爐消毒。 抗感染 鎖穿常規(guī)應(yīng)用靜脈抗生素抗炎 口服利復(fù)星、大扶康、二性B漱口等。 抗病毒、無環(huán)鳥苷 口服 抗結(jié)核預(yù)防（非常規(guī)）：對有結(jié)核病史又未經(jīng)足夠治療者、過去應(yīng)用卡介苗者、家族史陽性者、PPD試驗陽性者，在BMT時可予抗結(jié)核預(yù)防治療。 乙肝表面抗原陽性者予賀普汀。,附：進倉常規(guī)醫(yī)囑（長期 ),骨髓移植護理常規(guī) 病危 特級護理 測體重 2/日 1：20碘伏坐浴 3/日 高壓無菌飲食 3/日 口腔護理 3/日 75%酒精擦外耳道 3/日 無菌擦浴 1/隔日 石蠟油滴鼻 6/日 鎖穿換藥 1/日 測尿PH 6/日 氯霉素眼液 點雙眼 3/日 氯霉素眼液 滴鼻 3/日 氯化鈉溶液（外用） 漱口 6/日 5%葡萄糖 500ml/ 二性B針 25mg/ 漱口 6/日 注射用水 5ml/,預(yù)處理前常規(guī)用藥,無環(huán)鳥苷 200mg po 2/日 熊去氧膽酸 250 mg po 3/日 利復(fù)星 200mg po 2/日 大扶康膠囊 200mg po 1/日 5%GS 250ml+復(fù)方丹參 10ml/ ivgtt 2/日 肝素鈣 0.3萬單位 iH 2/日 谷氨酰胺沖劑（安凱舒）5g po 3/日 別嘌醇 100 mg po 3/日 5%GS 250ml+凱西萊 0.3/ ivgtt 1/日 苯妥英鈉 （BU時應(yīng)用） 100 mg po 3/日 法莫替?。ǜ呤孢_） 20 mg+NS20ml/ iv 2/日,預(yù)處理前常規(guī)（臨時）,全身藥物浸浴 鎖骨下靜脈穿刺 利多卡因 5ml 局麻 5%GS 250ml+復(fù)方丹參 10ml/ ivgtt BID 苯妥英鈉 (BU前一天) 1000 mg po NS 300ml+GS 200ml+ATP 40mg+COA 100u+kcl 15ml+RI 20u/ ivgtt 3/日 MgSO4針 10ml ivgtt 3/周 葡萄糖酸鈣 10ml ivgtt 3/周,預(yù)處理,預(yù)處理 目的：清除體內(nèi)的異?？寺〖毎?抑制機體免疫力 為移植的細胞準備空間,最佳預(yù)處理方案,有效殺滅患者體內(nèi)腫瘤細胞或異常細胞， 明顯的免疫抑制作用 明顯的劑量效應(yīng)關(guān)系，且可預(yù)見全身吸收狀況 廣譜抗腫瘤活性且能通過隱藏腫瘤細胞的組織屏障 藥物本身及代謝產(chǎn)物半衰期短,預(yù)處理,一、預(yù)處理常用方案 含TBI方案 國內(nèi)多 TBI預(yù)處理化療 國外多 預(yù)處理化療TBI TBI 全身均勻照射。 單次照射10Gy（肺8Gy）計量率10CGy/m2 分次總量15Gy 常規(guī)應(yīng)用止吐劑。 重要副作用 腮腺炎、口腔潰瘍需予地米，急性胰腺炎以單純水腫型多見，予禁食補液；內(nèi)分泌、性腺損傷等。 Cy 60mg/kg.d應(yīng)用2天 美司鈉 8mg 于0h、3h、6h、9h同步靜點,預(yù)處理,含TBI方案 TBICy TBI 10Gy Cy 120mg/kg FTBI+Cy 2Gy X2/dayX4 Cy 120mg/kg 1.2Gy X3/day X4 Cy 120mg/kg 2.25Gy/day X7 Cy 120mg/kg TBI+Ara-C TBI 10Gy Ara-C 3gX2/day X4 or 6 TBI+VP-16 TBI 10Gy VP-16 60mg/kg TBI-Mel TBI 10Gy Mel 140mg/kg,預(yù)處理,例：（血研所）TBI+Cy方案 -3d 古迪 1mg st po 止吐 DS 3mg st iv 0.9%NS 100ml +阿米福汀0.4/ st ivgtt 15min滴完 TBI 10GY(肺 8 GY) 0.9%NS 200ml +CTX 60mg/kg / ivgtt 1h 0.9%NS 100ml +美司鈉 0.8/0h、3h、6h、9h與CTX同步靜點 ivgtt 堿化利尿 2500ml3000ml/m2.d -2d 0.9%NS 200ml +CTX 60mg/kg / ivgtt 0.9%NS 100ml +美司鈉 0.8/0h、3h、6h、9h與CTX同步靜點 ivgtt 堿化利尿 2500ml3000ml/m2.d -1d 堿化利尿 2500ml3000ml/m2.d 0d 回輸干細胞 TBI+CY+CCNU (200mg/m2)或BCNU250mg/m2 CY有可能降低AML的復(fù)發(fā)率，對AML復(fù)發(fā)患者尤為適合。,預(yù)處理, 不含TBI方案 （1） BU +CY BU 4mg/kg.d -7d-4d CY 60mg/kg.d -3d、-4d 主要應(yīng)用于cml. 急性白血病（ANLL） （2） MAC mel （靜脈） 140160mg/m2.d -3d 1h Ara-c 1.0/ m2.12h -2、-1d 34h CY 60mg/kg.d -3d、-2d 適用 ANLL，且干細胞4保存，可于60h內(nèi)回輸 （3） BEAM BCNU 200mg/m2 -4d vp16 100mg/m2.12h -4d -1d Ara-c 100/ m2.12h -4-1d Mel 160mg/m2 -4d,預(yù)處理,注：BU 口服 1mg/kg. Q6h Mel 口服 40mg/m2 Q6h 靜脈 Mel+0.9%NS50ml 慢推或1h內(nèi)滴 入。從配置到輸完 1.5h vp16 1000mg應(yīng)用時每次0.1靜點 NS 250+ vp16 100mg/連續(xù)靜點共10次 阿米福汀 0.8 靜點 化療前 可保護造血干細胞 VM26 靜點 1000mg NS 250+ VM26 0.1/連續(xù)靜點共10組,預(yù)處理,不同預(yù)處理藥物輸注時間 Ara-c 3h carmustine 10min Vp-16 4h Cy 1h Mel 30min,預(yù)處理,SAA預(yù)處理: CY+ATG或CY+ATG+FLU ATG 5mg/kg.d -7-6-5d CY 50mg/kg.d -4-3-2d FLU 50mg/.d -7-6-5-4-3d 1h 或 ATG 30mg/kf -5-4-3d CY 50mg/kg -5-4-3-2d 注：1、syn-BMT 可直接回輸干細胞，也可加CY預(yù)處理后回輸。,預(yù)處理,2、預(yù)處理方案的選擇 例：ANLLMAC方案 年輕者多用BU+CY方案（不良因素：首次誘導(dǎo)未緩解，MDS轉(zhuǎn)化，雜合性白血病，未獲得分子生物學(xué)緩解。） 淋巴系腫瘤含TBI方案 若患者一般狀況差，避免應(yīng)用加重臟器損傷的方案，如含CY方案。 嚴重聯(lián)合免疫缺陷預(yù)處理劑量宜小或不用預(yù)處理。,預(yù)處理,3、為避免藥物對輸入的干細胞的損害，預(yù)處理藥物應(yīng)用與回輸HSC相隔的時間 Ara-c 12h BU vp16 VM26 48h Mel CY 24h BCNU 72h,預(yù)處理,4、使用CY時注意 輸注時保證1h內(nèi)輸完，兩次CY需間隔24h 重要副作用：i 心臟毒性（當(dāng)200mg/kg心梗機會增加），注意輸注時心電監(jiān)護。 ii 出血性膀胱炎 美司鈉靜點 iii 抗利尿作用 注意體重變化，防心衰、肺水腫，應(yīng)用利尿劑。 5、BU副作用： i色素沉著 ii肺纖維化 iii脫發(fā) iv癲癇發(fā)作（應(yīng)用前予苯妥英鈉1.0 st po ， 應(yīng)用時予苯妥英鈉 0.1 Tid po 鎮(zhèn)靜） v強烈造血抑制 vi放射作用、閉經(jīng)、內(nèi)分泌紊亂 vii口腔潰瘍 viii胃腸道反應(yīng)、肝損傷,預(yù)處理,6、使用Mel注意 使用Mel140-180mg/m2 ，適用于肌酐清除率60ml/min時，使用期間保證尿量 8ml/kg.h 若肌酐清除率為3050ml/min，Mel應(yīng)減量，若30 ml/min，禁用Mel 服用Mel時，一日量分4次，在12h內(nèi)服完,預(yù)處理,7、出血性膀胱炎 臨床特征：尿路刺激癥、終末或全程血尿、且排除泌尿系感染。 高危因素：預(yù)處理方案含CY且與劑量有關(guān)、大劑量BU、GVHD、腺病毒感染、女男 病因：移植早期與CY或BU有關(guān) 晚期（34個月后）與病毒或霉菌感染有關(guān)。 分級：I 尿Rt:RBC50個/LP II 肉眼血尿 III 肉眼血尿伴血塊 IV 肉眼血尿伴血塊 尿道阻塞 血肌酐升高 治療：大量堿化利尿、勻速靜滴3000ml/m2.d，保證每日尿量3000ml。尿PH6.8-7.2注意電解質(zhì)平衡，別嘌呤醇 0.1 Tid po 血小板輸注 美司鈉在CY用后0h、3h、6h、9h靜注，全日用量為CY的1.6倍 小劑量激素。 PGE1,膀胱內(nèi)沖洗灌洗 遲發(fā)者可用阿糖腺苷，病毒唑,預(yù)處理,多發(fā)性骨髓瘤常規(guī)預(yù)處理方案 ABMT Mel 140mg/m2+TBI 10Gy FTBI 12G Mel 200mg/ m2 Allo-BMT TBI+Mel Cy 60mg/kg2+TBI 10-12Gy Bu+Cy TBI+Mel,兒童移植預(yù)處理方案,高危兒童 ALL CR1: 2yr: TBI 200cGy bid(總共1200cGy) 6-4d Vp-16 60mg/kg -3d,兒童移植預(yù)處理方案,兒童骨髓增生異常綜合征 3歲: Bu 4mg/kg -7-4d Cy 60mg/kg -3,-2d Mel 140mg/m2 -1d,兒童移植預(yù)處理方案,兒童高危AML CR1 3歲: Bu 4mg/kg -7-4d Cy 60mg/kg -3,-2d,實體瘤預(yù)處理方案,惡性淋巴瘤常用于處理方案,BEAM BCNU 300mg/m21 Vp-16 200mg/ m2 /d 4 Ara-C 200mg/ m2 /d 4 Mel 140mg/ m2 1 CBV Cy 1.5g/ m2 /d 4 BCNU 300mg/ m2 1 Vp-16 100mg/ m2 Q12h 7d 其中：BEAM方案對HD療效優(yōu)于CBV CBV方案對NHL療效優(yōu)于BEAM,實體瘤預(yù)處理方案,BEAC: BCNU 300mg/ m2 Vp-16 100mg/ m2 Q12h 4d Ara-C 100mg/ m2 Q12h 4d Cy 45mg/kg/d 4d,干細胞回輸,心電監(jiān)護、呼吸機，血氧飽和度檢測 干細胞培養(yǎng) 腫瘤基因重排 血Rt、電解質(zhì) 0.9%NS 500+DS5mg/ivgtt 輸血器去濾網(wǎng) 干細胞回輸 魚精蛋白中和肝素,干細胞回輸,干細胞回輸后胃腸外營養(yǎng)支持 葡萄糖200250g 占總熱量的50%70% 脂肪乳3.0g /kg.d 不少于3小時靜點 20% (500 Kcal)和 30% (750Kcal) 各250ml（中長鏈） 氮0.150.2g /kg.。d 熱氮比 100200：1 糖脂比 30：7050：50 電解質(zhì) 鈉 40-120mmol 鉀 60-100mmol 鈣 4-5mmol 鎂 2-4mmol 磷 10-22.5mmol 水樂維他 2-4支/d 安達美、格利福斯(甘油磷酸鈉)、維他利匹特各1-2支/d 胰島素 1：61：8 3L袋應(yīng)注意2小時翻轉(zhuǎn)混勻一次,干細胞回輸,常用醫(yī)囑： 0.9%NS 300ml 50%GS 200ml ATP 40mg COA 100u 每日4-5組，按血糖調(diào)節(jié)胰島素 10%KCL 15ml 胰島素 20u MgSO4 10ml 隔日入能量 葡萄糖酸鈣10ml 隔日入能量 脂肪乳（英脫利匹特） 250ml + 維他利匹特 1支 每日或 隔日一次 0.9%NS 100ml + 水樂維他 1支 1次/日 靜點 支鏈氨基酸 250ml + 安達美0.5支 1次/日 靜點 樂凡命 250ml + 安達美 0.5支 1次/日 靜點 支鏈氨基酸 250ml + 力肽 10g 1次/日 靜點 樂凡命 250ml +力肽 10g 1次/日 靜點,感染并發(fā)癥,一、感染的病原體種類和特點 移植后初期多見機會感染，后期多見普通細菌感染及免疫抑制劑減量后發(fā)生的真菌和分枝菌感染。近年革蘭氏陰性菌感染減少，而革蘭氏陽性菌感染增加。病毒感染常見以單純皰疹病毒（HSV）、巨細胞病毒（CMV）、帶狀皰疹病毒（VZV）、肝炎病毒（HBV、HCV）、EB病毒、呼吸道合胞病毒、乳多空病毒等。真菌感染以念珠菌、曲霉菌、隱球菌、毛霉菌、放線菌等。寄生蟲以卡氏肺囊蟲、弓漿蟲等。,感染并發(fā)癥,移植后早期（一個月內(nèi)） 感染以敗血癥、蜂窩組織炎、細菌性心內(nèi)膜炎為主，侵入以破壞的皮膚和粘膜、靜脈導(dǎo)管穿刺皮膚處。革蘭氏陽性菌占80%，革蘭氏陰性菌占20%。真菌以念珠菌和曲霉菌為主，病毒多為內(nèi)源潛在的HSV激活，占7080%。 移植后中期（23個月） 主要為病毒和寄生蟲感染，如CMV 、VZV 、HSV、腺病毒、卡氏肺囊蟲。,感染并發(fā)癥,移植后期（3個月至2年） 細菌多以革蘭氏陽性菌 肺結(jié)核 病毒感染多見VZV感染及病毒性肝炎 移植后期機會性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常見于弓漿蟲腦炎及鞠霉菌腦炎，多致命,感染并發(fā)癥,二、感染的預(yù)防 清除齲齒及肛瘺等感染病灶、全環(huán)境保護隔離、無菌操作及護理、藥物預(yù)防。G/GM-CSF及免疫球蛋白等生物制品促進造血和免疫功能恢復(fù)、監(jiān)測性細菌培養(yǎng)。 預(yù)防性應(yīng)用抗微生物藥物 移植前一周口服腸道不吸收抗生素，如：黃連素、慶大霉素、SMZ-CO、制霉菌素、伊曲康唑。 氟奎諾酮類 口服，青霉素類或頭孢菌素類，連續(xù)180天或用至免疫抑制劑停用為止。,感染并發(fā)癥,預(yù)防性應(yīng)用更昔洛韋或無環(huán)鳥苷 更昔洛韋 第一階段 移植前8d至前2d 給予5mg/kg 每日2次 第二階段 移植后30d至120d 5mg/kg 每周45次 無環(huán)鳥苷 500mg/m2 分兩次應(yīng)用移植早期 真菌預(yù)防： 氟康唑 200400mg/d SMZCo 1.0 Bid 三、治療 經(jīng)驗性治療 足量 廣譜 細菌培養(yǎng),肝靜脈閉塞,VOD多在移植后30以內(nèi)發(fā)生，尤其是620d,最多見于79d。 表現(xiàn)：肝進行性腫大，觸痛（右上腹） 體重進行性增加（水鈉潴留）短期內(nèi)增加5%以上。 黃疸 診斷：B超 肝靜脈狹窄 肝活檢 高危因素：肝炎病史第二次移植TBI8GyAL復(fù)發(fā)或未獲CR者，年齡15歲。allo高于auto女高于男BU ，萬古霉素 ，二性B， 無環(huán)鳥苷。,肝靜脈閉塞,處理：（1）預(yù)防 復(fù)方丹參 10ml Bid 肝素鈣 .3萬u Bid 優(yōu)思弗 250mg tid （2）治療 tPA(人重組組織纖溶酶原激活物) 50mg/d (3h 滴完)4天 肝素 1mg/kg.d PGE1 0.5mg/d VD TNF單抗 己酮可可堿 2g/d 脫氧膽堿 復(fù)方丹參 優(yōu)思氟 外科手術(shù),肝靜脈閉塞,預(yù)后 TBil 215mmol/l + SGPT明顯增高 + 肝性腦病 死亡率60%,間質(zhì)性肺炎,多發(fā)生于血象恢復(fù)以后，alloauto 分類：（1）、原發(fā)性 （2）、病毒性 例：CMV可引起IP、腦炎、肝炎。 表現(xiàn)：（1）、干咳、呼吸困難 （2）、發(fā)熱（3）、低氧血癥（4）、胸片：間質(zhì)性損傷（5）、病毒培養(yǎng)（6）、確診：肺泡灌洗找CMV CMVAb CMVDNA, CMV-PP65,間質(zhì)性肺炎,處理： （1）預(yù)防： 輸血治療 供者選CMV(-) 血制品 過濾+輻照 定期監(jiān)測 CMVPP65 更昔洛韋 250mg bid (2) 治療： 丙氧鳥苷 (5mg/kg bid 21d) 無環(huán)鳥苷(500mg/m2.d 14d) 大蒜素 CMV高效免疫球蛋白(500mg/kg qod 21d) 丙球 磷甲酸鈉 對癥治療 正壓給氧 糖皮質(zhì)激素 預(yù)后：原發(fā)性IP預(yù)后較好 CMV引起死亡率高。,移植物抗宿主病,GVHD分為急性和慢性兩種，一般急性GVHD再移植后100d內(nèi)發(fā)生，大多數(shù)在移植之內(nèi)3040d發(fā)生。常與造血恢復(fù)相伴。主要表現(xiàn)皮疹、腹瀉、黃疸；慢性GVHD則在移植100d后發(fā)生，表現(xiàn)為多種靶器官損傷及器官系統(tǒng)功能減退的自身免疫樣綜合征。,移植物抗宿主病,aGVHD 發(fā)病機制 移植物中含有免疫活性細胞 受者表達供者所沒有的組織抗原 受者免疫系統(tǒng)不排斥移植物 aGVHD主要是供者T細胞對受者組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)，CD4+T細胞與主要組織相容性抗原起反應(yīng)，介導(dǎo)胃腸道損傷，CD8+T細胞與次要組織相容性抗原起反應(yīng)。 注：臨床上已觀察到自體干細胞移植后也可發(fā)生GVHD，主因宿主不適當(dāng)?shù)淖R別自身抗原，激發(fā)GVHD反應(yīng)，而細胞因子的釋放將此反應(yīng)進一步放大。,移植物抗宿主病,影響因素 女性供者給男性受者 GVHD風(fēng)險升高；女性供者曾妊娠或接受輸血進一步增加男性受者aGVHD的發(fā)生率。 供或受者年齡過大，風(fēng)險上升 無菌環(huán)境與胃腸道消毒滅菌預(yù)防aGVHD有效 次要組織相容性抗原的差異導(dǎo)致GVHD發(fā)生增加 TBI劑量增加GVHD危險性 GVHD預(yù)