卒中危險(xiǎn)因素篩查與腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估課件

卒中危險(xiǎn)因素篩查與 腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估,（超聲部分）,前言,腦血管病超聲篩查重點(diǎn)首先是建立在對(duì)腦血管病的發(fā)病機(jī)制的分析，其次是對(duì)該發(fā)病機(jī)制的歸因分析，即危險(xiǎn)因素分析；最終分析各種病因，可以是單病因，也可以是多中病因的疊加。例如非瓣膜性房顫腦卒中的病例，房顫是主要病因，腦動(dòng)脈粥樣硬化也是重要的病因。 腦血管病的發(fā)病機(jī)制的分析，即重點(diǎn)分析腦動(dòng)脈結(jié)構(gòu)與腦血流動(dòng)力學(xué)在腦血管病發(fā)病機(jī)制中的權(quán)重。,內(nèi)容提要,卒中篩查的三個(gè)靶向 病因篩查與腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估 危險(xiǎn)因素篩查與腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估 發(fā)病機(jī)制篩查與腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估 腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的基礎(chǔ)與方法 超聲方法的腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估,卒中篩查的三個(gè)靶向,卒中篩查的三個(gè)靶向,卒中病因篩查 卒中危險(xiǎn)因素篩查 卒中發(fā)病機(jī)制篩查,卒中病因篩查,缺血性卒中腦梗死 動(dòng)脈粥樣硬化 大動(dòng)脈、小動(dòng)脈、微小動(dòng)脈 心房纖顫（非瓣膜性房顫） 房間隔缺損（導(dǎo)致的反常性栓塞）,缺血性卒中腦梗死的超聲檢查,顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化 頸動(dòng)脈彩超 TCD 心房纖顫 心臟彩超、頸動(dòng)脈彩超、TCD PFO 心臟彩超、經(jīng)食道超聲、TCD,動(dòng)脈粥樣硬化,顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的超聲檢測(cè) 頸動(dòng)脈彩超 CIMT、斑塊、管腔大小 TCD 一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的頻譜分析 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的程度評(píng)估 頸動(dòng)脈傳遞指數(shù)的檢測(cè) 側(cè)支循環(huán)開放的檢測(cè),心房纖顫,心臟彩超 LVEF（快頻段檢測(cè)） 頸動(dòng)脈彩超 心房纖顫病人有30%伴有顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄 TCD 心房纖顫病人有30%伴有顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄 快頻段監(jiān)測(cè),卵圓孔未閉 （Patent foramen oval ,PFO）,PFO 患者發(fā)生不明原因腦缺血事件的幾率顯著高于無(wú)PFO者。美國(guó)卒中統(tǒng)計(jì)每年缺血性卒中為 70萬(wàn)人 ，病源不明的卒中占卒中的10%40%，已證明原因不明的卒中是PFO引起，美國(guó)每年 3萬(wàn)10萬(wàn) 卒中患者是PFO 引起，推算中國(guó)每年至少應(yīng)有15萬(wàn)50萬(wàn)卒中患者是PFO引起。,診斷方法： TCD發(fā)泡試驗(yàn) 經(jīng)胸超聲(TTE) 經(jīng)食道超聲(TEE),新的學(xué)說(shuō)：動(dòng)脈血內(nèi)5-HT溶度異常升高,卒中危險(xiǎn)因素篩查,高血壓 糖尿病 膽固醇 吸煙 其他,年齡 性別 種族,不可控因素,可控因素,其中篩查關(guān)注頻數(shù)最高的是：年齡、 高血壓、糖尿病、心房纖顫、膽固醇代 謝異常。,高血壓病人超聲篩查,頸動(dòng)脈彩超 65歲，CIMT、頸動(dòng)脈斑塊 65歲，CIMT、頸動(dòng)脈斑塊 TCD 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的篩查 頸動(dòng)脈彈性傳遞指數(shù)（CETI）的改變 腦血管灌注儲(chǔ)備（Cerebral circulation reserve，CCR） 栓子檢測(cè) 血壓升高的類型與超聲篩查的關(guān)聯(lián)性,糖尿病病人的超聲篩查,頸動(dòng)脈彩超 65歲，CIMT、頸動(dòng)脈斑塊 65歲，CIMT、頸動(dòng)脈斑塊 TCD 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的篩查 頸動(dòng)脈彈性傳遞指數(shù)（CETI）的改變 CCR 栓子檢測(cè) 血糖升高的類型與超聲篩查的關(guān)聯(lián)性,心房纖顫病人的超聲篩查,心臟彩超 LVEF，快頻段的LVEF 頸動(dòng)脈彩超 CIMT、頸動(dòng)脈斑塊 TCD 血管充盈比值（血流灌注比值）檢測(cè) 栓子檢測(cè),發(fā)病機(jī)制篩查,發(fā)病機(jī)制主要有2個(gè)學(xué)說(shuō)： 栓子學(xué)說(shuō) 低灌注學(xué)說(shuō) 超聲篩查無(wú)論對(duì)栓子或是低灌注學(xué)說(shuō)都是至關(guān)重要的 TCD的栓子檢測(cè)、血流動(dòng)力學(xué)分析、CCR、 頸動(dòng)脈彈性傳遞指數(shù)（CETI） 頸動(dòng)脈彩超、心臟彩超對(duì)低灌注的評(píng)估,1.栓子學(xué)說(shuō),動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血栓栓塞 脈粥樣硬化狹窄：動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞 栓子至低灌注區(qū)時(shí)的栓子清除障礙 心源性栓子 心源性栓子到動(dòng)脈的栓塞 PFO,栓子的性質(zhì)、位置和治療靶點(diǎn) 栓子學(xué)說(shuō)中應(yīng)注意的問(wèn)題,固醇類栓子 血栓與栓子 氣體栓子,1.降LDL-C的他汀治療 2.抗血小板聚集治療 3.抗凝治療 4.溶栓治療（急性期）,發(fā)病機(jī)制: 狹窄遠(yuǎn)端低灌注區(qū)血栓形成,動(dòng)脈狹窄處的栓子形成與危害,2.低灌注學(xué)說(shuō),動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的低灌注 顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化彈性勢(shì)能減低 顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化狹窄 心源性低灌注 心房纖顫 心肌病等 注意低灌注的原位血栓（灌注區(qū)內(nèi)血栓形成）,心肌收縮力不足,腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估 基礎(chǔ)與方法,血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ) 腦血管的減壓系統(tǒng),福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估,腦動(dòng)脈血液流動(dòng)的力學(xué)基礎(chǔ),腦血流的動(dòng)能與勢(shì)能的來(lái)源與匹配 支動(dòng)脈和微小動(dòng)脈內(nèi)的血液流動(dòng) 腦動(dòng)脈的解剖學(xué)基礎(chǔ)相適應(yīng)的腦血流動(dòng)力學(xué),福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,腦血管的大體標(biāo)本,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,腦血流動(dòng)能與勢(shì)能的來(lái)源與匹配,動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)的血液流動(dòng)動(dòng)力源 ： 心臟血流搏出 心臟的收縮力轉(zhuǎn)化為血流動(dòng)能 主動(dòng)脈內(nèi)儲(chǔ)存并轉(zhuǎn)化為彈性勢(shì)能 在動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)彈性勢(shì)能和血流動(dòng)能相互轉(zhuǎn)化 推動(dòng)血流流動(dòng)。,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,支動(dòng)脈和微小動(dòng)脈內(nèi)的血液流動(dòng) 彈性勢(shì)能、血管內(nèi)皮細(xì)胞和剪力的匹配 腦血流動(dòng)力學(xué)與流變學(xué)的匹配,支動(dòng)脈內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)特征：彈性勢(shì)能、血管內(nèi)皮細(xì)胞和剪力的匹配。 微動(dòng)脈-微靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血液流動(dòng) ：靠靜脈負(fù)壓和良好的血液流變學(xué)環(huán)境維持血管內(nèi)血液流動(dòng)。,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,從各級(jí)血管中壓力的變化 看腦血流動(dòng)力學(xué)與血液流變學(xué)的關(guān)系,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,引自陶祖萊著：生物流體動(dòng)力學(xué),腦動(dòng)脈的解剖學(xué)基礎(chǔ)與腦減壓裝置,腦動(dòng)脈系統(tǒng)的減壓裝置： 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的減壓裝置. 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的減壓裝置. 大動(dòng)脈到微小動(dòng)脈內(nèi)的脈動(dòng)遞減裝置.,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,1. 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的減壓裝置,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)顱外與顱內(nèi)的減壓裝置 其減壓特點(diǎn)是動(dòng)脈管徑是樹狀分支、從大到小： （1）頸外動(dòng)脈的分流，減少頸內(nèi)動(dòng)脈壓力。 （2）頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部的生理曲度的曲曲減壓。 （3）頸內(nèi)動(dòng)脈的樹狀分支的分流減壓 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)顱外與顱內(nèi)脈沖遞減的機(jī)制所致的系統(tǒng)減壓,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的顱內(nèi)動(dòng)脈減壓裝置,腦穿支動(dòng)脈管徑=200um左右,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,2.基底動(dòng)脈系統(tǒng)的顱外至顱內(nèi)的減壓裝置,基底動(dòng)脈從顱外到顱內(nèi)的減壓裝置 其特點(diǎn)動(dòng)脈管徑是從小到大，即動(dòng)脈內(nèi)血流從管徑 小的椎動(dòng)脈流向動(dòng)脈管徑粗的基底動(dòng)脈。 （1）椎動(dòng)脈被六節(jié)橫突孔截為六段，減少了動(dòng)脈的 脈動(dòng)性，使得進(jìn)入基底動(dòng)脈的流速減慢。 （2）大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈為主要 的分流動(dòng)脈。 （3）基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈小腦前下 動(dòng)脈發(fā)出的穿支動(dòng)脈與發(fā)出動(dòng)脈成直角關(guān)系。,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,限速,分流,成角,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,基底動(dòng)脈系統(tǒng)的顱外至顱底的減壓裝置,限速,基底動(dòng)脈系統(tǒng)的顱內(nèi)減壓裝置,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,分流,成角,顱外動(dòng)脈到顱內(nèi)動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)的改變： 膠原纖維含量逐漸下降彈力纖維含量逐漸下降平滑肌細(xì)胞比例增加。 血管周圍組織的增加所起到的框架作用限制搏動(dòng)。,限制搏動(dòng),順應(yīng)性下降， 搏動(dòng)性下降,大動(dòng)脈到微小動(dòng)脈內(nèi)血流的脈動(dòng)遞減 的減壓裝置,大動(dòng)脈到微小動(dòng)脈內(nèi) 的血流脈動(dòng)遞減的減壓裝置（圖解）,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,腦動(dòng)脈內(nèi)各種減壓調(diào)節(jié)裝置的分類,結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)減壓 主干動(dòng)脈與支動(dòng)脈的分岔成角 主干動(dòng)脈與穿支動(dòng)脈的近垂直關(guān)系 皮層支動(dòng)脈與其穿支動(dòng)脈的近垂直關(guān)系 頸動(dòng)脈、支動(dòng)脈內(nèi)的博動(dòng)指數(shù)的下降與穿支動(dòng)脈內(nèi)的穩(wěn)流形成。 理化調(diào)節(jié)減壓 阻力動(dòng)脈的阻力調(diào)節(jié) 血液流變學(xué)的調(diào)節(jié),福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,主干動(dòng)脈與支動(dòng)脈的成角以及主干動(dòng)脈、皮層支動(dòng)脈、穿支動(dòng)脈的近直角關(guān)系，可導(dǎo)致成角處因剪力的增大所致的內(nèi)皮細(xì)胞受損，進(jìn)而脂質(zhì)沉著引起動(dòng)脈粥樣硬化。 阻力動(dòng)脈的阻力調(diào)節(jié)可以防止腦血流過(guò)度灌注，但也可能造成調(diào)節(jié)過(guò)度、調(diào)解疲勞等調(diào)節(jié)損傷，其中如高血壓的小動(dòng)脈玻璃樣變性，高血壓腦病的調(diào)解疲勞。 脈動(dòng)指數(shù)遞減的調(diào)節(jié)可能導(dǎo)致因血流動(dòng)力減低所致的血液易凝固現(xiàn)象。 血液流變學(xué)中的阻力增加可能導(dǎo)致血液凝固性增加。,腦動(dòng)脈內(nèi)各種減壓調(diào)節(jié)裝置的利弊,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估,1. 動(dòng)脈粥樣硬化程度評(píng)估： 1.1 年齡：75歲 1.2 血壓病史7年余，血壓最高170/90mmHg，4年前有冠心病 急性心梗。 1.3 血脂血糖：CHOL：3.36mmol/L,TG:0.85mmol/L,LDL：1.73mmol/L, HDL:1.48mmol/L; 空腹血糖： 5.22mmol/L。 1.4 影像學(xué)：頸動(dòng)脈彩超：CIMT分別0.11cm（左）， 0.11cm（右）， 未見(jiàn)斑塊。 MRA:右MCA狹窄，MRI皮質(zhì)下前型分水嶺腦梗死。 2. 發(fā)病狀態(tài)： 2.1 入院前3小時(shí)余于乘電梯從1樓上到10樓時(shí)突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力。 2.2 血壓：120/70mmHg ；脈搏：57次/分 3. 發(fā)病時(shí)的腦血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)： 3.1 動(dòng)脈粥樣硬化； RMCA狹窄； 3.2 血壓：120/70mmHg ；脈搏： 57次/分； 3.3 長(zhǎng)期ACEI和單硝酸異山梨酯緩釋片 3.4 LVEF值正常范圍、BNP正常。 4. 誘因：乘電梯從1樓上到10樓。,典型病例,1. 動(dòng)脈粥樣硬化程度評(píng)估,2. 發(fā)病狀態(tài)評(píng)估,3. 發(fā)病時(shí)的腦血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ),4.誘因,超聲方法的腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估 （結(jié)束語(yǔ)）,頸動(dòng)脈彩超,頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（CIMT） 頸動(dòng)脈內(nèi)的斑塊 頸動(dòng)脈狹窄程度 椎動(dòng)脈內(nèi)膜、狹窄 鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞，是否有盜血。,動(dòng)脈粥樣硬化程度,2.導(dǎo)致卒中的機(jī)制,3.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,4.治療靶點(diǎn),心臟彩超,心房纖顫 快頻段的LVEF與頻率 左心室的充盈與收縮 左房和左心耳的血栓探測(cè),經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）,動(dòng)脈粥樣硬化程度的評(píng)估 頸動(dòng)脈狹窄的腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估 大腦中動(dòng)脈狹窄的腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估 椎基底動(dòng)脈狹窄的腦