不明原因胸腔積液的診斷策略好.ppt

不明原因胸腔積液的診斷策略 概述 n內(nèi)科住院患者10%伴有胸腔積液 n呼吸內(nèi)科疾病25%30%與胸膜病變有關(guān) n胸腔積液是最常見的胸膜疾病 n美國(guó)估計(jì)年發(fā)病數(shù)134萬 n我國(guó)年發(fā)病數(shù)約672萬 n掌握和熟悉胸腔積液分析的診斷意義，有助于 病因?qū)W診斷和處理 美國(guó)胸腔積液年發(fā)病情況 充血性心力衰竭 50 萬 肺炎性積液 30 萬 癌性積液 20 萬 肺栓塞 15 萬 病毒病 10 萬 肝硬化 5 萬胃腸病 2.5 萬 胸腔積液分析的價(jià)值 n提供機(jī)會(huì)判斷胸腔積液的原因 n胸腔積液找到癌細(xì)胞或培養(yǎng)出微生物 25%可明確診斷，如進(jìn)行全面分析可 增加50%的病因診斷 n胸積液的全面分析、臨床病史、癥狀 體征，75%患者得到病因診斷 適應(yīng)證 n所有不明原因的胸腔積液 n某些臨床不典型或治療效果不滿意的 漏出液 例如充血性心力衰竭：積液僅在單側(cè)胸 腔；或一側(cè)大量而一側(cè)小量；有胸膜炎 的表現(xiàn)；發(fā)熱 n患側(cè)臥位胸片積液厚度 10 mm 禁忌證 n出血傾向 n抗凝治療，尤其溶栓治療 n機(jī)械通氣 n活動(dòng)性皮膚感染 n肌酐 6mg/dl, 出血危險(xiǎn)性增加 n凝血酶原時(shí)間大于2倍以上，血小板計(jì) 數(shù) 110、乳粒 數(shù)分鐘至48h 胸積液分析可建立的診斷（2） 疾 病 診斷性胸積液檢查 所需時(shí)間 血 胸 胸/血紅細(xì)胞壓積0.5 數(shù)分鐘 尿 胸 胸/血肌酐1.0 數(shù)小時(shí) 腹膜透析 蛋白質(zhì) 1.0 數(shù)小時(shí) 類 風(fēng) 濕 特征性細(xì)胞學(xué) 24-48 h 胸腔積液的外觀判斷（1） 積液顏色 提 示 診 斷 淡黃 漏出液、某些滲出液 紅（血性） 腫瘤、BAPE、PCIS或肺栓塞 白（乳樣） 乳糜胸或膽固醇積液 棕 慢性血胸和阿米巴肝膿腫 黑 曲菌病 黃綠 類風(fēng)濕性胸膜炎 胸腔積液的外觀判斷（2） 積液特征 提 示 診 斷 膿性 膿胸 粘稠 胸膜間皮瘤 碎屑 類風(fēng)濕性胸膜炎 混濁 炎癥性或脂性積液 緹魚醬 阿米巴肝膿腫 惡臭 厭氧菌膿胸 氨味 尿胸 漏出液和滲出液的鑒別 n臨床表現(xiàn)找到線索 nLight 標(biāo)準(zhǔn) 1. 胸液/血清蛋白質(zhì)比率 0.5 2. 胸液/血清LDH比率 0.6 3. 胸積液LDH水平大于血清LDH水平 正常值上限的三分之二 n任何一項(xiàng)符合為滲出液，無一項(xiàng)符合 者為漏出液 滲出液和漏出液的鑒別（2） n胸積液膽固醇濃度 60 mg/dl 為滲出液， 1.2 g/dl 漏出液， 0.6滲出液， 血清正常值上限 2. 胸水/血清比值 1.0 n胰腺疾病 機(jī)制： F1.胰酶與膈肌的直接接觸 F2.腹水經(jīng)淋巴管或膈肌進(jìn)入胸腔 F3.胰腺假性囊腫和胸腔的瘺管 F4.液體從后腹膜進(jìn)入縱膈 淀粉酶（2） n急性胰腺炎 早期正常；隨時(shí)間升高 胸痛、呼吸困難和胸水可作為第一線索 n慢性胰腺炎 胸水和血清均升高 胰腺假性囊腫與胸腔有瘺管者，病人無 腹部癥狀，胸水淀粉酶可建立診斷 淀粉酶（3） n惡性胸腔積液 10%淀粉酶升高 肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病 輕-中度，唾液型為主 n非食管破裂 胸積液唾液型淀粉酶升高可診斷為惡性腫瘤 n食管破裂 唾液型淀粉酶升高，破裂后2小時(shí)內(nèi)升高 pH（1） n正常胸積液接近7.60 n漏出液7.407.55 n滲出液7.307.45 npH降低應(yīng)同時(shí)葡萄糖降低和LDH升高 npH降低見于 復(fù)雜性類肺炎性積液、食管破裂、類風(fēng)濕 性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、惡性胸積液 pH（2） n復(fù)雜性類肺炎性積液 1000 /L，胸 腔引流 n變形桿菌感染可分解尿素生氨，使pH 升高 pH（3） n 食管破裂 50,000/ul, 類肺炎性胸積液 10,000/ul, 類肺炎性、惡性、肺栓塞 結(jié)核性、胰腺炎、PCIS、狼瘡性 n分類 急性胸膜損傷 - 中性粒白細(xì)胞 慢性胸膜損傷 - 淋巴細(xì)胞 有核細(xì)胞分析（2） n淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)（85 - 95%） 結(jié)核性、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性 黃指甲綜合征、乳糜胸 癌性（50 - 70%） n中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì) 肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下膿腫 10%漏出液 淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)(80%)胸積液 n結(jié)核性胸膜炎 n乳糜胸 n淋巴瘤 n黃指甲綜合征 n類風(fēng)濕性胸膜炎 n結(jié)節(jié)病 n萎陷肺 最常見，9095% 200020000/ul,淋巴瘤 100%核細(xì)胞為淋巴細(xì)胞 慢性胸積液的原因 常伴肺萎陷 90%, 可能為漏出液 胸液壓 10%） 良性自限性疾病 - 液氣胸或血胸 氣胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸積液、 寄生蟲病、真菌感染和藥物性胸膜損害 n嗜堿性白細(xì)胞增多 ( 10%) 僅見于白血病胸膜浸潤(rùn) n間皮細(xì)胞減少 結(jié)核性、膿胸、類風(fēng)濕性、癌性、硬化 胸積液嗜酸性粒細(xì)胞增多（1） 疾 病 評(píng) 論 氣胸 最常見原因 血胸 1-2周后發(fā)生 肺栓塞 伴血性積液 胸穿后 由于氣胸或出血 寄生蟲病 肺吸蟲、棘球囊病 阿米巴病、蛔蟲病 胸積液嗜酸性粒細(xì)胞增多（2） 疾 病 評(píng) 論 真菌性病 組織胞漿病、球胞子菌病 藥物性病 呋喃妥因 淋巴瘤 何杰金病 癌腫 雖有血性積液但不常見 結(jié)核性 罕見 細(xì)胞學(xué)檢查 n40 - 90%癌性胸積液細(xì)胞學(xué)陽性 原因：類惡性胸積液 腫瘤對(duì)局部的影響（阻塞性肺不張、類 肺炎性胸積液、胸膜腔淋巴引流障礙） 全身影響（肺栓塞） 治療付作用（放射治療） 標(biāo)本量少 檢查者經(jīng)驗(yàn) 胸積液病因鑒別 n結(jié)核性胸積液 腺苷脫氨酶（ADA） 45IU/L 干擾素- 3.7 U/ml n惡性胸腔積液 CEA 10 ng/ml，敏感度47%，9%良性 積液升高，膿胸和類肺炎性胸積液假陽 性較多 胸積液病因診斷 nCA 15-3, 19-9, 72-4（糖類抗原） nCA 125（癌抗原） nCYFRA 21-1（細(xì)胞角蛋白19片斷） nTPA-M（組織多肽抗原） nSCC（鱗狀細(xì)胞抗原） nNSE（神經(jīng)元特異烯醇酶） n鐵蛋白 nSSEA-1（唾液酰時(shí)期專一性胚胎抗原） nHLA-1抗原 胸積液病因診斷（端粒酶） 中華結(jié)核和呼吸雜志，001（4） n目的 研究胸腔積液端粒酶活性在良惡性胸腔 積液中的鑒別診斷價(jià)值，并與癌胚抗原 （CEA）進(jìn)行對(duì)比 n方法 用PCR-ELISA法檢測(cè)65例患者胸腔積液 的端粒酶活性，用EIA法檢測(cè)胸腔積液 CEA水平 胸積液病因診斷 n根據(jù)最終診斷結(jié)果，65例患者分成2組： （1）非惡性胸腔積液組：35例； （2）惡性胸腔積液組：30例。并將端粒酶活性檢 測(cè)結(jié)果與胸腔積液CEA測(cè)定結(jié)果進(jìn)行比較 n結(jié)果 非惡性胸腔積液中端粒酶陽性2例（5.7%），惡性 胸腔積液中27例陽性（90%） 胸積液病因診斷 n端粒酶活性測(cè)定診斷惡性胸腔積液 靈敏度為0.90，特異度0.94，陽性預(yù)測(cè)價(jià)值 0.93，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值0.92，正確率0.92 nCEA診斷 靈敏度為0.60，特異度0.89，陽性預(yù)測(cè)價(jià)值 0.82，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值0.72，正確率0.75 靈敏度 特異度 正確率 J LR+ Odds+ 胸腔積液端粒酶和CEA診斷效能的綜合評(píng)價(jià) 端粒酶 0.90 0.94 0.92 0.842 15.52 13.28 CEA 0.60 0.89 0.75 0.486 5.26 4.49 胸積液病因診斷 n結(jié)論 胸腔積液端粒酶活性鑒別良惡性胸腔積 液的診斷效能明顯優(yōu)于CEA測(cè)定，可作 為一種診斷惡性胸腔積液的輔助手段 胸積液病因診斷 中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，（1） n研究目的 結(jié)核性和惡性胸積液及血清中TNF、IL-8、胸液 中sICAM-1及外周血CD11b/CD18的變化 鑒別診斷上的價(jià)值 病理生理過程的作用 胸積液病因診斷 n結(jié)核性35例，惡性35例，對(duì)照20例 nRIA測(cè)定TNF、IL-8 n雙抗體夾心ELISA測(cè)定sICAM-1 n流式細(xì)胞儀測(cè)定PMN的CD11b/CD18 ROC 臨界值 敏感度 特異度 正確度 TNF、IL-8、sICAM-1及CD11b/CD18的診斷效能 胸液TNF 0.94 1.10 1.00 0.75 0.88 胸液IL-8 0.98 1.63 1.00 0.96 0.98 胸液sICAM-1 0.14 317.67 0.25 0.29 0.27 血CD11b/CD18 0.94 31.46 0.88 0.92 0.90 聯(lián)合檢測(cè)診斷效能 檢測(cè)指標(biāo) 靈敏度 特異度 正確度 TNF + IL-8 1.00 1.00 1.00 TNF + CD11b/CD18 1.00 0.96 0.98 IL-8 + CD11b/CD18 1.00 1.00 1.00 n結(jié)論 TNF、IL-8、sICAM-1可作為良惡性胸 液的鑒別診斷指標(biāo) 聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷效率 胸積液病因鑒別 n近年對(duì)腫瘤細(xì)胞陽性胸積液的分析表明 1%5%是漏出液 原因?yàn)椴l(fā)漏出液的疾?。盒牧λソ?、腎功能衰竭 、深靜脈血栓等 n惡性胸腔積液24.4%77.4%嗜酸性細(xì)胞增多， 不支持嗜酸性細(xì)胞增多為良性積液的觀點(diǎn) n胸膜活檢 Cope, Abrams, Raja, TruCut. 胸積液病因診斷 n內(nèi)科胸腔鏡 僅需要局麻，簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、診斷效率高 安全、少并發(fā)癥 可行胸腔內(nèi)治療 n敏感性85%，特異性100%，8%假陰性，無 假陽性 n45%胸膜病變無胸積液，胸膜轉(zhuǎn)移性病變 87%在臟層、47%在壁層 非特異性胸膜炎 n一般情況穩(wěn)定 n無體重減輕 nPPD陰性 n無發(fā)熱（T 38C) n胸液