中心靜脈置管術ppt課件

中心靜脈置管術中心靜脈置管術中心靜脈置管術是監(jiān)測中心靜脈壓（ CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應用在ICU監(jiān)測中，并成為急診科醫(yī)生的基本技能之一。左鎖骨下靜脈置管適應癥4嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎衰等危重病人，需大量補液或監(jiān)測中心靜脈壓者4需長期靜脈營養(yǎng)或經靜脈抗生素治療者4需經靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者4體外循環(huán)下各種心臟手術4估計手術中可能出現血流動力學變化的大手術4經靜脈放置心臟起搏器者禁忌癥4穿刺部位局部破損、感染4有出血傾向者置管方法4 外套管針直接穿刺法： 成人用 1416號、兒童用 1820號外套管針 當穿中靜脈后向前推進 35mm， 撤出針芯，將注射器接在外套管上，回抽到靜脈血時緩慢地旋轉套管向前送入 如果抽不出回血，可緩慢后撤并同時回抽，回血時停止后撤，確定在靜脈腔后再慢慢旋轉套管向前送入4 鋼絲導入法 ： 根據病人的具體情況選擇相應的金屬穿刺針及相應型號的鋼絲和導管，穿刺方法同前，當穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出金屬穿刺針，然后將相應型號和導管沿鋼絲送進靜脈內中心靜脈置管分類4 無隧道式（ nontunneled） 指導管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。最常用4 隧道式（ tunneled） 指導管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的 Hickman導管4 輸液港（ port-cath） 基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道4 經外周靜脈置入中心靜脈導管（ PICC） 多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導管插入中心靜脈。導管很細，但強度很好，可以在體內保存 12年，適用于長期中心靜脈輸液常用穿刺置管途徑4 鎖骨下靜脈 鎖骨上路 鎖骨下路4 頸內靜脈 前路 中路 后路4 股靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側緣，成人長約 34cm。 前面是鎖骨的內側緣，在鎖骨中點稍內位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內呈弓形，稍向內下向前跨過前斜角肌于胸鎖關節(jié)處與頸內靜脈匯合為無名靜脈，再與對側無名靜脈匯合成上腔靜脈。穿刺徑路有 鎖骨下路 和 鎖骨上路 兩種。鎖骨下靜脈的解剖部位鎖骨下路4 優(yōu)點： 臨床應用最廣泛的一種方式 穿刺部位為鎖骨下方胸壁，較平坦，可以進行滿意的消毒 穿刺導管易于固定，敷料不跨越關節(jié)，易于清潔和更換 不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的 利于置管后護理 只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對安全的鎖骨下路4缺點 穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險 誤傷鎖骨下動脈后不易壓迫止血，容易形成皮下血腫，甚至假性動脈瘤 如果針干與胸壁皮膚角度過大，有可能穿破肺尖胸膜和肺組織，形成血氣胸鎖骨下路4 體位 平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高約 1525度 ，以提高靜脈壓使靜脈充盈，從而保證靜脈內的壓力高于大氣壓，插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險。但對重癥患者不宜勉強 在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高 ，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開 患者面部轉向穿刺者對側，但頭部略偏向術者 ，借以減小鎖骨下靜脈與頸內靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內靜脈。鎖骨下路4 穿刺點選擇 右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中 1/3段與外 1/3交界的鎖骨下緣 12cm處，也可由鎖骨中點附近進行穿刺。 左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側稍偏內，可于左側鎖骨內 1/31/4處，沿鎖骨下緣進針。鎖骨下穿刺途徑鎖骨下路穿刺示意圖鎖骨下路4 操作步驟 嚴格遵循無菌操作原則，有條件應在手術室進行 局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術巾 局麻后，用注射器細針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈3045角 向內向上 穿刺，保持朝向 胸骨上窩 的方向，緊靠鎖骨內下緣徐徐推進（避免穿破胸膜及肺組織），一般負壓進針 4cm可抽到回血。 如果進針已達 45cm時仍不見回血，不要再推進，以免誤傷鎖骨下動脈。應慢慢向后 負壓 撤針，如回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下，使針尖指向甲狀軟骨方向，以同樣的方法徐徐進針鎖骨下路 試穿成功后，即可換用導管針穿刺置管，一旦進入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進 0.10.2cm， 使導針的整個斜面在靜脈腔內，并保持斜面向下，以利導管或導絲推進入上腔靜脈 令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血 將導管或導絲自導針尾部插孔緩緩送入，使管端達上腔靜脈，退出導針。如用導絲，則將導管引入中心靜脈后再退出導絲 抽吸與導管連接的注射器，回血通暢，說明管端位于靜脈內鎖骨下路 取下注射器將導管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。 妥善固定導管，敷貼覆蓋穿刺部位。 導管放置后需常規(guī)行 X線檢查，以確定導管的位置。 插管深度：左側不宜超過 15cm， 右側不宜超過 12cm， 以能進入上腔靜脈為宜。鎖骨上路4 體位 同鎖骨下路4 穿刺點選擇 ： 在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側緣，鎖骨上緣約 1.0cm處進針 。以右側穿刺為宜，左側穿刺容易損傷胸導管4 進針方法 ： 穿刺針與身體正中線呈 45 角，與冠狀面保持水平或稍向前呈 15 角，針尖指向胸鎖關節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針 2 3cm左右即可進入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后導針由原來的方向變?yōu)樗剑允箤п樑c靜脈的走向一致鎖骨上穿刺途徑鎖骨上路4 基本操作： 同鎖骨下路4 利弊： 在穿刺過程中針尖前進的方向實際上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進，較鎖骨下路安全 不需經過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導入，到位率較高, 很少發(fā)生導管誤入頸內靜脈的情況。 缺點是由于進針點位于鎖骨上窩，導管不易固定頸內靜脈4 頸內靜脈穿刺分為前路、中路、后路三種4 頸內靜脈 起源于顱底，頸內靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側，下行至胸鎖關節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側的無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房4 一般選用 右側 頸內靜脈穿刺置管 : 右側無胸導管 右頸內靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線 右側胸膜頂部較左側低。頸內靜脈的解剖部位前路4 體位： 病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉向對側4 穿刺點及進針： 操作者以左手示指和中指在中線旁開 3cm， 于 胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平 觸及頸總動脈搏動，并向內側推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約 0.5cm處進針，針干與皮膚呈 30 40 角， 針尖指向同側乳頭或鎖骨的中、內 1/3交界處 此路徑進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈中路4 體位： 同前路4 穿刺點與進針： 鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，距鎖骨上緣約 35cm， 頸內靜 脈正好位于此三角形的中心位置，進針時針干與皮膚呈 30角， 與中線平行直接指向足端 。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜 10左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內側后緣，常能成功 一般多選用中路穿刺： 此點可直接觸及頸總動脈，從而避開頸總動脈，避免誤傷。此處頸內靜脈較淺，穿刺成功率高右頸內靜脈穿刺中路途徑后路4 體位： 同前路，穿刺時頭部盡量轉向對側4 穿刺點與進針： 在胸鎖乳突肌的后外緣中，下 1/3的交點或在鎖骨上緣35cm處作為進針點 。在此處頸內靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側，針干一般保持水平， 在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向 針尖不宜過分向內側深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內頸內靜脈穿刺置管4頸內靜脈穿刺置管基本操作 同鎖骨下靜脈穿刺置管4 頸內靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當壓迫即可。置管后頸部活動應限制4置管深