老年人合理用藥

老年人合理用藥 肖謙 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科,一、 世界老齡化趨勢及老年人用藥概況,中國不同年代部分地區(qū)平均期望壽命 年份 地區(qū) 平均預(yù)期壽命 資料來源1949年前 全 國 35歲左右 1953年人口普查及相關(guān)資料 1957 11個省市 57.00 中國統(tǒng)計年鑒，1983 1963 21個省市 61.70 全國部分省市調(diào)查資料 1975 26個省市 68.20 中國統(tǒng)計年鑒，1983 1981 全 國 68.00 1982年人口普查資料推算 1985 全 國 68.92 中華人民共和國衛(wèi)生部資料 1991 全 國 69.00 1991年世界人口統(tǒng)計 1999 全 國 71.00 中國21世紀(jì)人口與發(fā)展,年份世界老年人口占總?cè)丝诎侔l(fā)達(dá)國家老年 占總?cè)丝诎侔l(fā)展中國家 老年占總?cè)丝诎?總數(shù)（千人）分率（）人口數(shù)（千人） 分率（）人口數(shù)（千人）分率（） 1980 331206 8.8 173325 15.3 207880 6.0 1990 434727 9.2 203630 16.8 281091 7.0 2000 608693 9.9 234563 18.4 374130 7.7 2025 1171375 14.3 329553 23.6 841842 12.4,世界人口老齡化發(fā)展趨勢（以歲為標(biāo)準(zhǔn)）,年 份 2000 2005 2010 2020 2025 2030 2040 2050全國總?cè)丝?12.69 13.22 13.77 14.72 15.04 15.25 15.44 15.22 （億）60歲以上老人 1.32 1.46 1.73 2.45 2.97 3.55 4.10 4.38 （億）老年人口系數(shù) 10.40 11.04 12.56 16.64 19.75 23.28 26.55 28.78（）,中國人口老齡化發(fā)展趨勢（以歲為標(biāo)準(zhǔn)）,老年人常用藥,心血管系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 消化系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 止癢劑 止癢劑 維生素 抗生素 通便劑,社 區(qū) 住 院,Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition ,2003.155,國外老年人用藥概況,Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition ,2003.155,國內(nèi)外老年人用藥種類,Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition ,2003.155,二、老年人生理變化及藥物代謝動力學(xué) （Pharmacokinetics）,老年身體組分與功能的變化,觀察指標(biāo)體脂/總體重血漿容量血漿白蛋白血漿球蛋白總液體細(xì)胞外液傳導(dǎo)速度心臟指數(shù)腎小球?yàn)V過率肺活量心輸出量內(nèi)臟和腎血流量,從20歲到80歲的變化（%） +35 8 10 10 17 40 20 40 50 60 3040 40,定義研究老年機(jī)體對藥物處理的科學(xué)，即研究藥物在老年人體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄的過程及藥物濃度隨時間變化規(guī)律的科學(xué)。,藥物代謝動力學(xué),（一）藥物吸收（Absorption） 指藥物從用藥部位滲入血管而進(jìn)入血液循環(huán)的過程。被動轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，多數(shù)口服給藥通過胃腸粘膜吸收的藥物屬于此類主動轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，如鈉、鉀、鈣、鐵離子、氨基酸等均以此類方式轉(zhuǎn)運(yùn),老年人胃腸結(jié)構(gòu)和功能的老化導(dǎo)致口服藥物吸收下降，易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)與如下因素有關(guān)胃粘膜萎縮胃腸道吸收表面積減少 胃腸血流下降 胃酸降低胃腸排空減慢,（二）藥物分布（Distribution） 藥物分布是指藥物吸收進(jìn)入體循環(huán)后向各器官組織或體液轉(zhuǎn)運(yùn)的過程。,體液總量減少脂肪占體重比例增加水溶性藥物分布容積減小脂溶性藥物分布容積增大脂溶性藥物在體內(nèi)滯留時間延長（如安定等）水溶性藥物相對說來影響較小血漿蛋白結(jié)合率高的藥物游離血藥濃度升高（華法林）,（三）藥物代謝（Metabolism） 首過效應(yīng)（First pass effect） 藥物經(jīng)胃腸道粘膜的毛細(xì)血管吸收進(jìn)入血液后，首先經(jīng)肝臟微粒體酶滅活后進(jìn)入外周血循環(huán)的過程。,老年人首過效應(yīng)減弱肝血流量比青年人減少40%50%肝微粒體酶數(shù)量及活性均低于青年人藥物誘導(dǎo)作用減弱藥物代謝或滅活均減低血藥濃度升高老年人用藥劑量常為成年人的1/22/3,（四）藥物排泄（Elimination） 腎臟僅次于肝臟的藥物代謝器官。 老年人腎功能減退，導(dǎo)致主要經(jīng)腎消除的藥物在體內(nèi)蓄積，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加；也影響藥物在肝臟代謝，半衰期延長。,老年人腎藥物排泄降低的原因腎單位減少 腎血流量減少腎小球?yàn)V過率（GFR）下降腎小管分泌和重吸收功能降低 血肌酐清除率（mg/min）=（140-年齡）體重kg/72血肌酐清除值 女性血肌酐清除率=血肌酐清除率0.85,老年人腎排泄減少的藥物,抗生素 心血管病藥,丁胺卡那霉素（阿米卡星）慶大霉素鏈霉素妥布霉素地高辛卡托普利依那普利賴諾普利喹那普利N-乙酰普魯卡因酰胺,老年人腎排泄減少的藥物,利尿劑其它,阿米洛利（amiloride）呋塞米氫氯噻嗪氨苯喋啶金剛烷胺氯磺丙脲西米替丁雷尼替丁鋰,老化對藥物分布的影響,藥代動力學(xué)參數(shù)吸收分布肝內(nèi)代謝腎清除,老化的生理性改變胃pH增高；小腸表面積縮小全身體液減少；身體肌肉減少；脂肪增加血清白蛋白減少1-酸性糖蛋白增加 肝實(shí)質(zhì)組織減少；肝血流量減少腎血漿流量減少；腎小球?yàn)V過率減少,臨床意義老化對吸收變化影響很少（無臨床意義）體液內(nèi)藥物濃度分布增高；脂溶性藥分布增加，而清除半衰期延長與蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿內(nèi)游離部分增加與1-酸性糖蛋白結(jié)合的基礎(chǔ)藥游離部分稍減少首次通過肝代謝者常減低；一些藥生物轉(zhuǎn)換率減低；個體之間的肝代謝率出現(xiàn)顯著差異腎清除藥物及其代謝物減少；有顯著的個體之間的差別,藥物代謝動力學(xué)特點(diǎn),被動轉(zhuǎn)運(yùn)吸收的藥物吸收不變主動轉(zhuǎn)運(yùn)吸收的藥物吸收減少藥物排泄功能降低藥物清除的半衰期延長血藥濃度有不同程度地增高隨增齡而降低,三、 老年人藥物效應(yīng)動力學(xué) Pharmacodynamics,研究藥物對老年機(jī)體的作用的科學(xué)，即研究藥物對機(jī)體的作用規(guī)律及作用機(jī)制的科學(xué)。 老年人藥效學(xué)的改變歸因于兩種機(jī)制：藥物受體數(shù)目或親和力及受體后效應(yīng)的變化所致的藥物敏感性的改變年齡增加所致的機(jī)體生理和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)功能受損,對心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)性 心臟傳導(dǎo)減慢或阻滯對-阻滯劑等對 心臟有傳導(dǎo)抑制作用藥物應(yīng)減量 動脈血管硬化脈壓增大易出現(xiàn)體位性低血壓及高血壓時易出血 低鉀低蛋白血癥及心肌損害易出現(xiàn)地高辛中毒,對糖皮質(zhì)激素降血糖藥物的反應(yīng)糖皮質(zhì)激素時不良反應(yīng)增加如出血骨質(zhì)疏松高血壓白內(nèi)障等胰島素特別是長效胰島素及口服降糖藥物時易致低血糖多與進(jìn)食少藥物過量或未按時進(jìn)食有關(guān),四、藥物的相互作用 Drug interaction,定義 指一種藥物對另一種藥物的吸收、分布、代謝和排泄的影響。藥代學(xué)相互作用（即藥物吸收、分布、代謝和排泄的影響） 藥效學(xué)相互作用（即藥理學(xué)效應(yīng)的變化）,重要的藥物-藥物互相作用舉例,作用機(jī)理吸收減少胃排空速度改變血漿結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)移抑制藥物代謝誘導(dǎo)藥物代謝,藥物地高辛多數(shù)藥華法令華法令茶堿華法令茶堿,抗酸劑甲氧氯普胺抗膽堿能制劑阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奧美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、紅霉素、環(huán)丙沙星、依諾沙星巴比妥鹽、利福平、卡馬西林苯妥英、利福平、卡馬西林、吸煙,降低地高辛作用增加藥物吸收速度減低藥物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶堿中毒減少抗凝增加呼吸困難,互相作用藥物,影響,重要的藥物-藥物互相作用舉例,作用機(jī)理膽堿能受體上相加作用-受體的競爭阻滯,藥物苯扎托品沙丁胺醇,互相作用的藥物其他抗膽堿能制劑（如三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺藥等）-阻滯劑,影響神志模糊尿潴留氣管擴(kuò)張效應(yīng)降低,（特異性受體介導(dǎo)藥物互相作用）,重要的藥物-藥物互相作用舉例,（非特異性藥效學(xué)互相作用）,作用機(jī)理作用在心臟傳導(dǎo)低鉀血癥體位性低血壓腎灌注下降作用于血小板功能凝血和粘膜完整性,藥物-阻滯劑地高辛利尿劑利尿劑阿司匹林,互相作用藥物維拉帕米、地爾硫卓、地高辛利尿劑ACEI、 -阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁癥藥、血管擴(kuò)張劑、左旋多巴NSAIDs華法令,影響心動過緩，心臟阻滯洋地黃中毒跌倒、軟弱、暈厥腎功能損害胃腸道出血,五、藥物與疾病的相互作用 Drug-disease interactions,老年人是藥物疾病相互作用產(chǎn)生不良反應(yīng)的高危人群生理功能下降內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)發(fā)生改變多種疾病的并存,重要的藥物-疾病互相作用,疾病或障礙心臟傳導(dǎo)障礙慢性阻塞性肺病慢性腎功能不全心力衰竭癡呆癥糖尿病青光眼,藥物-阻滯劑、地高辛地爾硫卓、維拉帕米、三環(huán)類抗抑郁藥-阻滯劑、阿片類藥NSAIDs、放射造影劑、氨基糖甙類-阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米、雙異丙吡胺金剛烷胺、抗癲癇藥、左旋多巴、精神活性藥、抗膽堿能藥皮質(zhì)類固醇、利尿劑抗膽堿能藥,不良反應(yīng)心臟阻滯支氣管收縮、呼吸抑制急性腎功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和譫妄加重高血糖青光眼發(fā)作,重要的藥物-疾病互相作用,疾病或障礙抑郁癥高血壓低鉀血癥體位性低血壓骨質(zhì)減少消化性潰瘍病周圍血管病前列腺病,藥物酒精、苯二氮卓類、-阻滯劑、作用于中樞的抗高血壓藥、皮質(zhì)類固醇NSAIDs地高辛抗高血壓藥、利尿劑、安定藥、三環(huán)類抗抑郁藥、左旋多巴皮質(zhì)類固醇NSAIDs、抗凝劑-阻滯劑抗膽堿能制劑、-激動劑,不良反應(yīng)誘發(fā)或加重抑郁癥血壓增高心臟中毒頭昏、跌倒、暈厥骨折上消化道出血間歇性跛行尿潴留,六、老年人常見的藥物不良反應(yīng) Adverse drug reactionsADR,老年人常見的藥物不良反應(yīng),心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)洋地黃抗心律失常藥神經(jīng)性及耳毒性反應(yīng)三環(huán)類抗抑郁藥巴比妥類催眠藥神經(jīng)松弛藥,老年人常見的藥物不良反應(yīng),腎毒性反應(yīng)抗腫瘤藥氨基甙類抗生素鎮(zhèn)痛藥腎病肝毒性反應(yīng)抗癆藥他汀類調(diào)脂藥其他系統(tǒng)毒性反應(yīng)抗腫瘤藥 骨髓抑制廣譜抗生素 二重感染,七、老年人用藥的一般原則,選藥原則,有明確的指征 盡量減少用藥種類 避免不適合的藥物防止濫用滋補(bǔ)藥 中成藥和西藥不能隨意合用,劑量原則,小劑量開始劑量個體化原則,劑量調(diào)整系數(shù)法的計算公式： KX1/F（K/f-1）+1KX 劑量調(diào)整系數(shù)F藥物以原形經(jīng)腎排泄率 K 患者實(shí)測肌酐清除率f正常肌酐清除率（120mg/min）調(diào)整給藥劑量=腎功能正常需用劑量KX（給藥間隔時間不變）調(diào)整給藥間隔時間=常規(guī)給藥間隔時間KX（給藥劑量不變）,例如：地高辛F=0.75（75%原形經(jīng)腎排出），病人肌酐清除率60mg/min，腎功能正常者每日需服地高辛0.25mg。按以上公式計算 KX=1/0.75（60/120-1）+1=1.6調(diào)整后每日劑量=0.25/1.6=0.16（mg）劑量不變時，給藥間隔時間應(yīng)由24h延長到38h左右,老年人用藥注意事項(xiàng),治療方案盡量簡單，防止過多用藥和濫用藥物選用適合于老年人服用方便的藥物劑型有條件時應(yīng)進(jìn)行藥物濃度檢測療程適當(dāng)，停藥適時重視老年人對藥物的依從性藥物名稱，標(biāo)記應(yīng)簡明醒目，包裝開啟方便家屬和親友協(xié)助監(jiān)督,八、老年人常用藥物及注意事項(xiàng),1、抗高血壓藥物 鈣拮抗劑(CCB) 轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素受體拮抗劑(ARB) 利尿劑 -受體阻滯劑,老年抗高血壓藥物使用原則,聯(lián)合用藥從小劑量開始緩慢降壓（13周內(nèi)使血壓緩慢降至正常）目標(biāo)血壓達(dá)到后以最小有效量長期維持注意合并癥和藥物副反應(yīng),2、口服降糖藥和胰島素,磺脲類和格列奈類雙胍類糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類胰島素,老年糖尿病患者選擇降糖藥的原則,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥胰島素促泌劑從小劑量開始同類口服降糖藥不聯(lián)用口服降糖藥聯(lián)用一般不超過3種口服降糖藥用到最大量仍無效，及早用胰島素,3、硝酸酯類：如消心痛、易順脈等易出現(xiàn)耐藥性及反跳現(xiàn)象 預(yù)防耐藥措施包括： 保證每日10小時以上“無硝酸酯期” 與其它擴(kuò)冠藥物交替使用如合心爽等 補(bǔ)充含巰基食物或藥物如卡托普利,4、洋地黃類： 如地高辛易中毒嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥從小劑量開始必要時監(jiān)測血藥濃度,5、抗心律失常藥物：易致心率緩慢傳導(dǎo)阻滯應(yīng)密切觀察6、安眠藥：慎用若應(yīng)用宜首選苯二氮卓類 如安定佳樂定等,7、抗生素應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免濫用 抗生素應(yīng)用應(yīng)