呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護理

呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護理,盧寒梅,一、呼吸系統(tǒng)解剖特點,呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、 氣管、支氣管、肺泡、 胸膜、胸廓及膈等組成。上呼吸道：鼻、咽、喉；下呼吸道：氣管 支氣管終末細支氣管 呼吸性細支氣管 肺實質(zhì)；,環(huán)狀軟骨,一、呼吸系統(tǒng)解剖特點,呼吸系統(tǒng)的主要功能是進行氣體交換，并具有防御功能、免疫功能和內(nèi)分泌代謝功能。,二、呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征,1、咳嗽和咳痰2、咯血3、呼吸困難4、胸痛,咳嗽與咳痰-定義,咳嗽：是因咳嗽感受器受刺激引起的一種呈突然、爆發(fā)性的呼氣運動，以清除氣道分泌物，是人體的一種保護性反射動作?？忍担菏墙柚夤苷衬ど掀さ睦w毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物經(jīng)口腔排出體外的動作。,感染：常見細菌或病毒理化因素：異物、灰塵、刺激性氣體、過冷或過熱空氣等過敏：如花粉、油漆等其他：胃食管返流、自發(fā)性氣胸、肺水腫、肺淤血,咳嗽與咳痰-病因,咳嗽與咳痰-護理評估,1.病史 誘因：詢問有無受涼、粉塵吸入服用ACEI類藥物等 咳嗽：評估咳嗽發(fā)生的急緩、性質(zhì)、出現(xiàn)及持續(xù)時間、有無咳嗽無效或不能咳嗽。 咳痰：評估痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異物等。 伴隨癥狀：伴發(fā)熱提示感染；伴胸痛提示病變已累及胸膜 心理社會反應(yīng)：評估患者有無焦慮或抑郁等不良情緒,咳嗽與咳痰-護理評估,2.身體評估 生命體征及意識狀態(tài) 尤其是體溫和呼吸型態(tài)； 營養(yǎng)狀態(tài)及體位：有無消瘦及營養(yǎng)不良，是否存在強迫體位等； 皮膚粘膜：有無脫水、多汗、發(fā)紺； 胸部：兩肺呼吸運動的一致性，有無干濕性啰音；3.實驗室及其他檢查 痰液有無致病菌；血氣分析結(jié)果；胸片、肺功能情況等。,咳嗽的觀察：（1）性質(zhì)：干性咳嗽、濕性咳嗽（2）節(jié)律：單發(fā)性、發(fā)作性、周期性（3）出現(xiàn)時間：晨咳加劇、夜間咳嗽（4）音色：嘶啞、金屬調(diào)、無聲（5）伴發(fā)癥狀：發(fā)熱、胸痛、咯血、嘔吐等,咳嗽與咳痰-臨床觀察,咳嗽與咳痰-特點,咳嗽的特點 疾病,咳嗽與咳痰-特點,痰的顏色及性狀 可能提示的疾病,咳嗽與咳痰,護理診斷清理呼吸道無效焦慮有窒息的危險,咳嗽與咳痰-護理措施,1.病情觀察 密切觀察咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)；2.環(huán)境與休息 環(huán)境安靜、舒適，保持空氣清新，注意通風(fēng)，保持適宜的溫度（18-20）和濕度（50%-60%）3.飲食 給予足夠的熱量，避免油膩和刺激性食物，無心、腎功能障礙，應(yīng)給予充足的水。4.促進有效排痰 有效咳嗽 氣道濕化 胸部叩擊 體位引流 機械吸痰5.用藥護理 觀察藥物的療效及不良反應(yīng),咯血的定義,凡喉部及喉以下的呼吸道及肺組織的血管破裂導(dǎo)致的出血并經(jīng)咳嗽動作從口腔排出。我國引起咯血的前三位病因是肺結(jié)核、支氣管擴張癥和支氣管肺癌。,觀察重點：,1、先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發(fā) 熱、聽診水泡音。 2、觀察咯血的顏色、量、速度、次數(shù)3、咯血與嘔血的鑒別：病史、先兆癥狀、出血特點、酸堿性、大便潛血試驗。4、并發(fā)癥的觀察：窒息、吸入性肺炎、肺不張、失血性休克。,咯血的護理,護理評估1、致病因素：肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌等2、按咯血量分痰中帶血小量咯血：500毫升/日或300毫升/次。注意：與口鼻和咽部出血鑒別；與消化道出血（嘔血）鑒別,咯血的護理,護理評估咯血窒息先兆：胸悶氣促，唇甲發(fā)紺，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安；咯血窒息：咯血突然減少或中止，表情緊張或驚恐，大汗淋漓，兩手亂動或指喉頭，繼而出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸音減弱、全身抽搐甚至呼吸心跳停止而死亡。,咯血的護理,護理診斷1、恐懼；與突然大咯血或咯血不止有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：窒息,咯血的護理,護理措施休息和臥位：大咯血患者絕對臥床休息，取患側(cè)臥位或平臥頭偏向一側(cè)，保持病房安靜，避免交談；鼓勵患者盡量將血輕輕咳出，不能故意憋氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息；心理支持：陪伴在床邊，安慰，解釋病情，使之有安全感;飲食護理：大量咯血者禁食；小量咯血者進少量涼或溫的流質(zhì)飲食；遵醫(yī)囑用藥：垂體后葉素、鎮(zhèn)靜劑；密切觀察病情（表情、神志、咯血情況等），做好記錄；備好急救物品；,咯血的護理,咯血窒息的急救體位：倒立位，或?qū)⑸习肷硪浦链策叄诡^和上半身下垂，與床邊呈60度角,咯血的護理,咯血窒息的急救清除血塊氣管內(nèi)插管或纖支鏡吸引持續(xù)高流量吸氧遵醫(yī)囑用藥,咯血的護理,呼吸困難是指呼吸時有異常的不舒適感，病人主觀上感覺空氣不足，呼吸費力，客觀上有呼吸頻率、節(jié)律的改變以及輔助呼吸肌參與呼吸運動等體征。肺源性呼吸困難是由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣和（或）換氣功能障礙致缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。,呼吸困難的定義,護理評估,呼吸困難的分類,吸氣性呼吸困難：上呼吸道狹窄，出現(xiàn)吸氣相高調(diào)哮鳴音，三凹征；系喉、氣管、大支氣管狹窄或阻塞所致，如異物、腫瘤、水腫等；,呼氣性呼吸困難：下呼吸道廣泛支氣管痙攣，出現(xiàn)呼氣性哮鳴音；系肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣，如支氣管哮喘、慢阻肺等；,混合性呼吸困難：見于重癥肺炎、大量胸腔積液等；,按臨床特點分,胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙吸氣時顯著凹陷。,三凹征,呼吸困難的護理診斷,氣體交換受阻：與肺部病變（呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙）致通氣不足或換氣減少有關(guān) 焦慮：與呼吸困難有關(guān) 活動無耐力：與低氧血癥及營養(yǎng)攝入不足有關(guān),呼吸困難的護理措施,1.氣體交換受損1）病情觀察 判斷呼吸困難類型并動態(tài)評估病人呼吸困難的嚴重程度，監(jiān)測血氧飽和度；2）環(huán)境與休息 環(huán)境安靜舒適，溫濕度適宜，避免過敏原；3）保持呼吸道通暢 清除呼吸道分泌物等4）氧療和機械通氣的護理 合理氧療及機械通氣5）用藥護理 給予呼吸興奮劑等，觀察療效及不良反應(yīng)6）心理護理 給予安慰及關(guān)心。,3.呼吸困難的護理措施,2.活動無耐