食管癌病人的護(hù)理

2018/5/13,食管癌病人的護(hù)理,1,食管癌是常見的消化道腫瘤，發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性。食管癌以中胸段多見，其次為下胸段及上胸段。絕大多數(shù)為鱗狀上皮癌，其次是腺癌。按病理形態(tài)分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型和縮窄型，其中以髓質(zhì)型最多見，惡性程度高。淋巴轉(zhuǎn)移是食管癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，血行轉(zhuǎn)移較晚。,2018/5/13,2,2018/5/13,一、病因,食管癌的病因至今尚不完全清楚。在體內(nèi)、外形成的亞硝胺類化合物，有較強(qiáng)的致癌作用，某些真菌能促進(jìn)或合成亞硝胺。正常人飲食中缺乏動(dòng)物蛋白質(zhì)、微量元素（鉬、鐵、鋅、氟、硒）、維生素A或維生素B，與食管癌變有關(guān)；長期飲烈性酒、吸煙、飲食粗硬、過熱或進(jìn)食過快，可造成食管慢性刺激和損傷，增加了對致癌物的易感性。另外，齲齒、口腔不潔、食管慢性炎癥等慢性刺激，與食管癌的發(fā)生也有關(guān)系。,3,2018/5/13,二、臨床表現(xiàn),早期癥狀多不明顯，偶有咽下食物哽噎感、停滯感或異物感；胸骨后悶脹不適或疼痛，疼痛多為隱痛、刺痛或燒灼樣痛。間歇期可無癥狀，易被病人忽略。中、晚期的典型癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，初為吞干食困難，繼而半流質(zhì)，最后流質(zhì)也難以咽下。如食管梗阻嚴(yán)重，可將剛進(jìn)入的食物及唾液嘔出，病人逐漸消瘦、脫水。隨著病情發(fā)展，腫瘤侵及鄰近器官并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如聲音嘶啞、持續(xù)性胸背部痛；如形成氣管食管瘺時(shí)，可出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳和肺部感染。腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大。晚期病人可有不同程度脫水，消瘦、貧血和低蛋白血癥等惡液質(zhì)，以及出現(xiàn)肝腫大觸及腫塊，胸水、腹水等。,4,2018/5/13,三、輔助檢查,1.細(xì)胞學(xué)檢查帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查是一種簡便易行的普查篩選診斷方法。2.X線食管吞鋇造影檢查早期食管癌可見局限性食管黏膜皺襞增粗和中斷，小的充盈缺損或龕影；中晚期食管癌可顯示病變部位管腔不規(guī)則充盈缺損、管腔狹窄，病變段管壁僵硬等典型征象。3.內(nèi)鏡檢查食管纖維內(nèi)鏡能在直視下觀察病情，并可鉗取活組織作病理學(xué)檢查。4.CT和MRI 顯示食管癌向腔外擴(kuò)展的范圍，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。,5,2018/5/13,四、治療原則,食管癌以手術(shù)治療為主，配合放療和化療等綜合治療。早期病例首選根治性切除手術(shù)，手術(shù)切除病變食管并重建食管，常采用胃或結(jié)腸經(jīng)食管提至胸腔內(nèi)與食管殘端吻合。晚期腫瘤不能切除的病例，宣做姑息性減狀通路手術(shù)，如食管腔內(nèi)置管術(shù)或胃造瘺術(shù)等，以解決病人的進(jìn)食困難。,6,2018/5/13,五、護(hù)理問題,1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吞咽困難、手術(shù)后禁食有關(guān)2.焦慮與對癌癥的恐懼及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、肺部感染、乳糜胸,7,六、護(hù)理措施,（一）營養(yǎng)支持向能進(jìn)食者提供高蛋白、高熱量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者，需要提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，并做好血生化監(jiān)測，必要時(shí)輸全血、血漿或清蛋白，以糾正低蛋白血癥和貧血。（二）心理護(hù)理應(yīng)加強(qiáng)與病人和家屬的溝通，講解治療的新進(jìn)展及配合治療的注意事項(xiàng)。實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)。為病人營造安靜舒適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜類藥物。爭取親屬在心理和經(jīng)濟(jì)方面的積極支持和配合，解除病人的后顧之憂。（三）放療、化療的護(hù)理。放療23周時(shí)易出現(xiàn)放射性食管炎，表現(xiàn)為進(jìn)食燒灼痛，此時(shí)病人應(yīng)避免進(jìn)干、硬食物，以免發(fā)生食管穿孔。放療期間因病變部位水腫使進(jìn)食困難加重，應(yīng)預(yù)先向病人作好解釋工作。化療病人常出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等反應(yīng)，要采取降低副作用的措施。,2018/5/13,8,六、護(hù)理措施,（四）手術(shù)病人的護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理（1）一般護(hù)理：做好術(shù)前常規(guī)護(hù)理，吸煙者術(shù)前2周戒煙。訓(xùn)練病人深呼吸、有效咳嗽排痰的動(dòng)作；積極治療口腔慢性病灶（2）消化道準(zhǔn)備：術(shù)前3天給流質(zhì)飲食，在餐后飲溫開水漱口，以沖洗食管，并且每餐后或睡前口服新霉素及甲硝唑溶液，以達(dá)到食管黏膜消炎的作用。對食管梗阻的病人，術(shù)前3天每晚插胃管用抗生素生理鹽水沖洗食管，以減輕組織水腫，降低術(shù)后感染及吻合口瘺的發(fā)生率。行結(jié)腸代食管者應(yīng)做好腸道準(zhǔn)備。術(shù)前35日口服腸道抗生素，如甲硝唑或新霉素等；術(shù)前2日進(jìn)食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食。手術(shù)日晨放置胃管及十二指腸營養(yǎng)管，通過梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行插入，以免穿破食管。通過有困難者，胃管置予梗阻部位上端，手術(shù)中由醫(yī)生在直視下插入胃內(nèi)。,2018/5/13,9,六、護(hù)理措施,2.術(shù)后護(hù)理（1）一般護(hù)理：術(shù)后待病人麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后取半臥位。術(shù)后每1530分鐘測量生命體征一次，記錄24小時(shí)液體出入量，觀察傷口敷料有無脫落及滲血滲液等。（2）作好胸腔閉式引流管護(hù)理：維持胸腔閉式引流通暢，觀察引流液量、性狀并記錄。若術(shù)后3小時(shí)內(nèi)胸腔閉式引流量為每小時(shí)100ml，里鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血；若引流液量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁，則提示有乳糜胸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助處理。,2018/5/13,10,六、護(hù)理措施,（3）胃腸減壓護(hù)理：食管癌切除行胃代食管術(shù)后，易發(fā)生胃內(nèi)氣體及液體潴留，膨脹的胃造成吻合口張力增加，并在胸內(nèi)直接壓迫心肺，干擾呼吸循環(huán)功能。胃腸減壓應(yīng)保持胃管通暢，若引流不暢時(shí)，可用少量生理鹽水低壓沖洗。如胃管脫出后不應(yīng)再盲目插入，避免戳穿吻合口。結(jié)腸代食管手術(shù)后，如從管內(nèi)吸出大量血性液體，或嘔出大量咖啡樣液伴全身中毒癥狀，應(yīng)考慮代食管的結(jié)腸有壞死的可能，需立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。（4）飲食的護(hù)理：術(shù)后url=35/url日內(nèi)嚴(yán)格禁飲禁食，禁食期間持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體和營養(yǎng)。術(shù)后禁食時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長，待肛門排氣后即可停止胃腸減壓。留置十二指腸營養(yǎng)管的病人，先滴入少量溫鹽水，次日開始滴入3537的營養(yǎng)液，每次200300ml，如無不適可逐漸增加至20002500mld。術(shù)后第10天拔除十二指腸營養(yǎng)管，開始經(jīng)口進(jìn)流食，一般術(shù)后2周改半流食。未留置十二指腸營養(yǎng)管者，經(jīng)禁食56日可給全清流食，每2小時(shí)給100ml，每日6次。流食1周后改為半流食，半流食1周后可進(jìn)普食。,2018/5/13,11,六、護(hù)理措施,（5）并發(fā)癥的觀察與處理1）吻合口瘺：是食道癌手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后url=57/url天。消化道內(nèi)容物的漏出，導(dǎo)致胸膜腔感染，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、呼吸困難、胸痛、患側(cè)胸膜腔積氣積液，全身中毒癥狀明顯，重者可發(fā)生感染性休克。處理應(yīng)立即禁食禁飲、胃腸減壓、胸腔閉式引流、抗感染治療和營養(yǎng)支持等。2）乳糜胸：乳糜胸多因傷及胸導(dǎo)管所致。乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后210日，少數(shù)病例可在23周后出現(xiàn)。術(shù)后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液?；謴?fù)進(jìn)食后，乳糜液漏出增多，大量積聚在胸腔內(nèi)，可壓迫肺及縱隔并向健側(cè)移位。病人表現(xiàn)為胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。如未及時(shí)治療，可在短時(shí)期內(nèi)造成全身消耗、衰竭死亡。一旦發(fā)生乳糜胸，即置胸腔閉式引流，及時(shí)排除胸腔內(nèi)乳糜液，促使肺膨脹?？韶?fù)壓持續(xù)吸引，有利于胸膜形成粘連，同時(shí)采用胃腸外營養(yǎng)支持治療。,2018/5/13,12,六、護(hù)理措施,3）肺不張、肺部感染：由于疼痛限制病人呼吸、咳嗽，或胃上拉至胸腔內(nèi)使肺受壓等因素，術(shù)后易發(fā)生肺不張、肺感染?；加新苑尾考膊≌?，術(shù)前戒煙、控制肺內(nèi)感染；術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，叩背協(xié)助病人有效咳痰。,2018/5/13,13,六、護(hù)理措施,3.胃造瘺病人護(hù)理食管癌晚期手術(shù)無法切除癌腫時(shí)，常采用胃造瘺作為姑息性減狀手術(shù)，其方法是在胃前壁做一小口，向胃腔內(nèi)置入一根橡皮管，此管從前腹壁戳創(chuàng)引出，手術(shù)72小時(shí)后，胃與腹壁的腹膜粘連形成一個(gè)瘺管。通過導(dǎo)管灌注食物或手術(shù)后行胃腸減壓。（1）灌食前準(zhǔn)備：選擇合適的食物，如牛奶、果汁、米湯、肉沫湯、雞湯等流質(zhì)飲食。通常一天需要20002500ml流質(zhì)飲食，每34小時(shí)灌一次，每次300500ml。灌注的食物用過濾器過濾，避免食物殘?jiān)氯殳浌?，食物最好現(xiàn)用現(xiàn)配；灌食用物包括：灌食器、溫水、導(dǎo)管、紗布和橡皮筋。,2018/5/13,14,六、護(hù)理措施,（2）灌食方法：病人取半臥位，將導(dǎo)管一端連接在造口管上，另一端連接灌食器；將食物放入灌食器，灌食器保持適當(dāng)?shù)母叨?，借助重力作用使食物均勻緩慢流入胃?nèi)。灌食速度勿過快，每次勿灌食過多。灌完后用2030m1溫水沖洗導(dǎo)管以免殘留食物，凝固阻塞，并能保持管內(nèi)清潔，減少細(xì)菌滋生。取下灌食器，將造口管子折曲，紗布包裹，用橡皮筋綁緊，再適當(dāng)固定在腹壁上。（3）造瘺管護(hù)理：胃造瘺管每周更換一次，一個(gè)月后可以拔除造瘺管，在灌食前插入導(dǎo)管即可。保持造瘺口周圍皮膚清潔，每次灌食后用溫水拭凈皮膚，并在瘺口周圍涂氧化鋅軟膏，或貼保護(hù)膜防止皮膚發(fā)生糜爛。,2018/5/13,15,2018/5/13,1.指導(dǎo)飲食指導(dǎo)術(shù)后病人建立飲食習(xí)慣，飲食應(yīng)少食多餐，細(xì)嚼慢咽，以高熱能、高蛋白、易消化的軟食為宜。若病人進(jìn)食后出現(xiàn)胸悶和呼吸困難癥狀，多因胸腔內(nèi)胃膨脹壓迫心肺所引起，預(yù)防方法是餐后2小時(shí)不能平臥；食物反流癥狀較重者，睡眠時(shí)應(yīng)把枕頭墊高，防止胃液反流至食道引起惡心和嘔吐癥狀，并服用抑制胃酸分泌的藥物。要戒煙酒，避免過燙及辛辣等刺激性食物。禁止進(jìn)食帶骨、刺等硬質(zhì)食物