一例T管引流術(shù)后護理查房

一例T管引流術(shù)后護理查房,外一科,1,目錄,2,相 關(guān) 概 念,1,3,急性梗阻化膿性膽管炎概念,急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是由于膽管梗阻和細菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細菌和毒素進入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴重表現(xiàn)形式。1983年，中華外科學(xué)會在重慶召開的膽石癥專題討論會上，建議將此種情況稱之為急性重癥膽管炎（AFC）。,4,主要用于膽道狹窄、膽道探查、膽管結(jié)石、急性梗阻性膽管炎、膽腸吻合等手術(shù)后是留置在膽 管內(nèi)的一根T型橡皮管,T型引流管（T-shape drainage tube ）,5,病 因,2,6,病因,本病的特點是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上伴發(fā)膽管急性化膿性感染和積膿，膽道高壓，大量細菌內(nèi)毒素進入血液，導(dǎo)致多菌種、強毒力、厭氧與需氧菌混合性敗血癥、內(nèi)毒素血癥、氮質(zhì)血癥、高膽紅素血癥、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列嚴重并發(fā)癥。,7,臨 床 表 現(xiàn),3,8,臨床表現(xiàn),.,1,2,3,4,多有膽道疾病或膽道手術(shù)史，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。但由于膽道梗阻部位有肝內(nèi)與肝外之別,腹痛與黃疸的程度差別很大，而急性膽道感染的癥狀則為各類膽管炎所共有。,由于嚴重膽道化膿性炎癥、膽道高壓、內(nèi)毒素血癥、膿毒敗血癥，患者表現(xiàn)為持續(xù)弛張熱型，黃疸日漸加重，表示肝功能受到損壞，神志改變、脈快而弱，有中毒癥狀。,病情向嚴重階段發(fā)展，微循環(huán)障礙，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，患者表現(xiàn)為感染性休克，血壓下降，少尿，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)逐漸失去代償，各主要臟器發(fā)生功能障礙。,主要為多器官系統(tǒng)衰竭，肝、腎、心、肺、胃腸、凝血等相繼或交替出現(xiàn)功能受損，構(gòu)成嚴重的組合。如果病情進一步發(fā)展，膽道梗阻與膽道高壓不解除，則危及患者生命。,依據(jù)典型的Charcot三聯(lián)征及Reynold五聯(lián)征，AFC的診斷并不困難。但應(yīng)注意到，即使不完全具備Reynold五聯(lián)征，臨床也不能完全除外本病的可能。,9,夏科氏三聯(lián)征是指腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（三個癥狀需此順序出現(xiàn)）。為肝外膽管結(jié)石繼發(fā)膽管炎的典型癥狀。,Charcot三聯(lián)征,是指急性梗阻性化膿性膽管炎時，病人出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。,Reynold五聯(lián)征,名詞解釋,10,疾 病 預(yù) 防,4,11,一級預(yù)防 該病的一級預(yù)防主要是針對肝膽管結(jié)石及膽道蛔蟲的防治。,二級預(yù)防該病的二級預(yù)防主要是早期診斷、早期治療。根據(jù)反復(fù)發(fā)作的膽道病史，有高熱、寒戰(zhàn)、黃疸、全身中毒癥狀及腹膜炎體征，結(jié)合B超檢查，診斷不難。一旦確診，就應(yīng)積極抗感染、抗休克，使用足量敏感抗生素、補充血容量、糾正酸中毒，防治膽源性敗血癥，同時準備急診手術(shù)。手術(shù)原則是解除梗阻、減壓膽道、通暢引流，力求簡單快速。對高齡、全身情況差的患者，可先行PTCD或經(jīng)鼻膽管引流，待一般情況改善后再行手術(shù)。術(shù)后仍應(yīng)行積極的全身支持療法和抗感染措施。,三級預(yù)防 AFC早期即可出現(xiàn)中毒性休克和膽源性敗血癥，應(yīng)及時治療，否則病死率極高。,疾病預(yù)防,12,一例T管引流術(shù)后第2天護理查房,5,13,一例急性梗阻化膿性膽管炎術(shù)后第2天護理查房,查房內(nèi)容：急性梗阻化膿性膽管炎術(shù)后的觀察和護理查房形式：三級護理查房查房地點：病房參加人員：護士長、護理組長、責(zé)任護士、護師、護士,14,病史匯報,姓名年齡診斷主要病情治療護理措施心理睡眠飲食陽性體征,15,患者一般資料,姓名：黃愛林性別：女年齡：60歲婚姻狀況：已婚民族：漢族病史陳述者：患者本人,出生地：浙江溫州職業(yè)：務(wù)工文化程度：小學(xué)住院號：195126入院日期：2017年2月13日14時地址：溫州市永嘉縣橋頭,16,主訴與診斷,主訴：膽道結(jié)石術(shù)后30余年，腹痛伴畏寒、寒戰(zhàn)、高熱1周余。,診斷： 1.急性梗阻化膿性膽管炎 2.膽總管結(jié)石 3.左肝內(nèi)膽管結(jié)石 4.膽囊切除術(shù)后 5.膽道結(jié)石術(shù)后 6.陳舊性腦梗塞 7.糖尿病 8.腰椎退行性改變,17,入院查體,T:36.6 P:98次/min R:20次/min BP:153/73mmHg，壓瘡危險評估分值為：23分，跌倒危險評估分值為：1分，疼痛評估分值為：3分，暫無危險。 一般情況好，心肺無明顯異常，皮膚、鞏膜無明顯黃染，腹部平坦，右側(cè)中上腹見一長約18cm的陳舊性術(shù)后疤痕，右側(cè)伏筆外側(cè)見2個引流口疤痕，全腹壓之軟，右上腹壓痛明顯。以劍突下為著。,18,輔助檢查,診腹部B超提示：膽總管上段結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管上段內(nèi)徑約16mm，肝左葉膽管多發(fā)結(jié)石伴擴張，膽囊切除術(shù)后頭顱、腰椎MRI報告：兩側(cè)大腦半卵圓中心、側(cè)腦室旁散發(fā)腔隙性腦白質(zhì)缺血變形；腰椎退行性改變查血：血常規(guī)：WBC3.7109/L、N51.9%、RBC4.491012/L、HB133.0g/L、PLT270109/L；凝血功能無明顯異常；CRP：17.4mg/L；肝功能顯示：前白蛋白167mg/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶35.9IU/L，余項正常；電解質(zhì)均正常；空腹血糖8.32mmol/L；腎功能正常；尿常規(guī)：淡黃色、微混、酮體+、蛋白+，余項正常,19,治療計劃,1.完善有關(guān)術(shù)前檢查及準備2.禁食水、聯(lián)合抗感染（開林5g靜滴2次/日、噻嗎靈2g靜滴1次/日）、增強免疫力、營養(yǎng)心肌、解痙、保肝、護胃、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、支持監(jiān)控血壓、對癥等治療3.限期手術(shù)4.根據(jù)病情變化，隨之調(diào)整治療方案,20,手術(shù)治療,患者在2月14號上午9:30進手術(shù)室，在連續(xù)硬膜外麻醉下行“剖腹探查、腹壁疤痕切除、腸黏連松解、肝膽總管切開探查取石、T管引流術(shù)”，于11:30安返病房，術(shù)后主要治療遵醫(yī)囑給予腹帶加壓、補液、抗炎、止血等對癥處理術(shù)后引流管的護理（T管、腹腔引流管、右頸部深靜脈置管、胃腸減壓管、尿管、靜脈鎮(zhèn)痛泵）記24小時尿量,21,術(shù)后第二天病人出現(xiàn)的護理問題,原因：與手術(shù)切口有關(guān)理護理措施：向病人解釋疼痛原因?qū)Σ∪诉M行疼痛評分采取合適體位,22,術(shù)后第二天病人出現(xiàn)的護理問題,原因：促進切口的愈合理護理措施：嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染保持切口敷料干凈整潔，被污染及時更換注意觀察病人生命體征，特別是體溫,23,術(shù)后第二天病人出現(xiàn)的護理問題,原因：排便、排尿方式改變護理措施：向病人解釋床上排便的原因保護病人隱私心理疏導(dǎo)、提供幫助,24,術(shù)后第二天病人出現(xiàn)的護理問題,原因：術(shù)中放置引流管理護理措施：施：防止患者發(fā)生膽道逆行感染。通過日常護理保證引流的有效性。觀察膽汁的量、顏色、性質(zhì)。,25,T型引流管（T-shape drainage tube ）,主要用于膽道狹窄、膽道探查、膽管結(jié)石、急性梗阻性膽管炎、膽腸吻合等手術(shù)后是留置在膽 管內(nèi)的一根T型橡皮管,26,一、引流的目的（Drainage Purpose）,1.引流膽汁和減壓2.引流殘余結(jié)石3.支撐膽道4.預(yù)留通道：造影、取石,27,二、護理目標（Nursing Objective）,1.防止患者發(fā)生膽道逆行感染。2.通過日常護理保證引流的有效性。3.觀察膽汁的量、顏色、性質(zhì)。,28,三、護理要點（Nursing key points）,1.向患者及家屬說明T管引流的意義，宣教妥善固定，勿打折、受壓、及自行拔出，防止牽拉致引流管脫落。,29,2.保持有效引流：活動時引流袋的位置應(yīng)低于腹部切口的高度，平臥時不高于腋中線，保持通暢，避免打折、受壓，術(shù)后24小時每30min擠壓引流管一次，以后每1-2小時擠壓一次。,30,3.每日更換引流袋，注意嚴格無菌操作，防止逆行感染（Retrograde infection）。,31,4.觀察色、質(zhì)、量：正常肝細胞每日分泌膽汁800-1000ml，呈黃褐色或者黃綠色，清亮，有一定粘性。術(shù)后1-2天，顏色可呈淡黃色混濁液，以后逐漸恢復(fù)正常顏色。術(shù)后24小時引流量約300-500ml，恢復(fù)飲食后，逐漸減少至每日約200ml。若引流量突然減少，提示引流管阻塞、受壓、打折、扭曲或脫出。若引流量過多，提示膽管下端梗阻。發(fā)現(xiàn)上述問題，應(yīng)及時通知醫(yī)生，配合醫(yī)生采取相應(yīng)的處理措施。,32,5.膽汁還納 膽汁引流過多會丟失大量膽酸、膽鹽，致消化力下降，遵醫(yī)囑可選擇無膿無感染的膽汁，煮沸過濾后口服或經(jīng)胃管注入。若病人食欲增加無腹瀉，說明效果好：若出現(xiàn)腹瀉，說明膽汁消毒不徹底，應(yīng)增加煮沸時間和濾過次數(shù)。,33,6.拔管的護理：若T管引流引出的膽汁色澤正常，且體溫正常、黃疸減退、引流量逐漸減少至每日200-300ml ，術(shù)后10-14天，可考慮拔管。對于長期使用激素、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良、老年人或一般情況較差者，應(yīng)延遲拔管,34,拔管前：先在飯前、飯后各夾管1小時，觀察有無腹痛、飽脹、發(fā)熱、黃疸的出現(xiàn)，1-2日后全日夾管，觀察患者反應(yīng)，拔管前行T管造影，若膽道通暢、無殘留結(jié)石，開放引流充分排出造影劑，1-2天后拔管。造影發(fā)現(xiàn)仍有結(jié)石殘留，需保留T管6周以上，待纖維竇道形成堅固后，再拔出T管經(jīng)竇道膽道鏡取石。,35,拔管后：觀察有無腹痛、腹脹等膽汁性腹膜炎表現(xiàn)； 殘留竇道可用凡士林紗布填塞，1-2日可自行閉合； 如管口局部有膽汁流出，應(yīng)右側(cè)臥位，及時更換敷料，周圍皮膚涂氧化鋅保護。,36,四、注意事項（Announcements）,1.無菌操作，保持引流通暢2.妥善固定，勿牽拉，防脫出3.保護引流口周圍皮膚（氧化鋅）,37,查房總結(jié)及問題思考,6,38,小結(jié)（Brief Summary）,1.引流目的2.護理目的3.護理要點(拔管指征)4.注意事項,39,問題思考（Question）,攜帶