最新版本急性闌尾炎診治指南

Guidelines for Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis WSES 2015.7（急性闌尾炎診治指南-世界急診外科學會，2015.7）,1,2015年7月，在世界急診外科學會（WSES）第3次世界大會期間發(fā)布了急性闌尾炎的診治指南，指南近期發(fā)表在World J Emerg Surg雜志上。這是全球范圍內(nèi)首個急性闌尾炎診治指南。其內(nèi)容主要包括：臨床評分系統(tǒng)，影像學檢查的作用，急性單純性闌尾炎的非手術治療，闌尾切除術的時機，手術治療，術中分級評分及其臨床作用，非單純性闌尾炎的非手術治療，術前及術后抗生素的應用。,2,臨床評分系統(tǒng),目前臨床上存在多種用于急性闌尾炎的診斷評分系統(tǒng)，包括PAS評分（兒童），AIR評分，RIPASA評分，AAS評分，Alvarado評分等。其中，Alvarado評分與AIR評分在臨床上應用最廣。Alvarado評分8分對闌尾炎診斷的特異性高（99%），可診斷為闌尾炎。,3,影像學檢查的作用,急性闌尾炎中有20%-33%的患者并沒有典型的癥狀和化驗結果，而當出現(xiàn)這些表現(xiàn)時常常與其他疾病相似，尤其是早期階段。對于兒童、老齡、孕婦、育齡期婦女來說診斷還比較困難。超聲/CT/MRI檢查可降低陰性闌尾切除術的發(fā)生率。,4,在美國，急診醫(yī)生幾乎不會只根據(jù)病史和查體發(fā)現(xiàn)就下急性闌尾炎的診斷，他們通常要做CT檢查，而兒童患者通常都要做B超檢查。而在歐洲，大約只有12.9%的患者在術前做CT檢查，而對于可能有腫瘤、不典型或臨床表現(xiàn)延遲或可疑闌尾腫塊或膿腫的老年患者則做CT檢查。年輕男性有典型病史和查體發(fā)現(xiàn)的直接進手術室開刀而不需要進一步影像學檢查。對于女性而言，則需要做盆腹腔B超或者腹腔鏡檢查。因此在英國闌尾開刀陰性率達到20%。,5,超聲檢查可增加診斷精確度。MRI推薦用于孕婦可疑急性闌尾炎者。,6,急性單純性闌尾炎的非手術治療,拒絕手術并愿意接受多達38%的復發(fā)率的單純性闌尾炎患者可進行抗生素治療。 目前證據(jù)支持先靜脈用抗生素再改口服 。對于初步評估無異常且證據(jù)不太像闌尾炎的患者：推薦行橫斷面影像學檢查；外科處理可選擇腹腔鏡探查；當前沒有證據(jù)推薦常規(guī)應該如何做 。,7,闌尾手術切除的時機問題,單純性急性闌尾炎經(jīng)歷短的院內(nèi)手術延遲（12-24h）是安全的，不增加并發(fā)癥和/或穿孔率。單純性急性闌尾炎手術治療盡可能減少延遲，以減輕疼痛，實現(xiàn)更快的恢復將減少患者醫(yī)療開支。,8,手術方式選擇,手術治療需要選擇解決的問題是開腹還是腹腔鏡，是灌洗還是膿液抽吸，要不要放引流、闌尾系膜分離方式及縫合等問題 。,9,有開展腹腔鏡手術能力的單位應將腹腔鏡闌尾切除術作為首選，因為在減輕疼痛，降低手術部位感染發(fā)生率，減少住院時間，盡早回到工作崗位及患者醫(yī)療開支等方面具有明顯優(yōu)勢 。由于腹腔鏡具有明顯優(yōu)勢，肥胖、老齡、存在合并癥的患者應首選腹腔鏡手術 。腹腔鏡手術不應作為孕婦的第一選擇。兒童腹腔鏡闌尾切除術并沒有明顯優(yōu)勢，但可減少住院時間和整體并發(fā)癥 。對于非單純性闌尾炎，如經(jīng)驗豐富則腹腔鏡手術更有益且節(jié)省成本 。,10,腹腔灌洗VS吸引,對于非單純性闌尾炎，腹腔灌洗不比單獨吸引好 。,11,闌尾系膜分離,用于闌尾系膜分離的各種技術（單極或雙極電凝，金屬夾，圈套，結扎，超聲刀）之間在患者結局，住院時間，并發(fā)癥上比較無臨床差異性 。單極或雙極電凝是最為節(jié)省成本的技術，即使需要更多經(jīng)驗和技術避免潛在并發(fā)癥（如出血）和熱損傷 。,12,闌尾殘端的處理,成人及兒童闌尾殘端的處理方（切割閉合法與結扎圈套器）之間無臨床優(yōu)勢的差異。從降低成本來說應使用結扎圈套器 。在開腹或腹腔鏡手術闌尾殘端處理中，與單純結扎相比，荷包縫合并沒有優(yōu)勢 。,13,引流,對于兒童非單純性闌尾炎不推薦引流。對于成人穿孔性闌尾炎和膿腫/腹膜炎者行闌尾切除術后進行引流應該慎重，因為沒有較好的證據(jù)支持。引流對于預防腹腔膿腫無益，并可能會延遲出院。,14,切口閉合,在開放性闌尾切除并傷口污染時，延遲皮膚一期閉合對于降低手術部位感染無益處，反而增加住院時間 。,15,術中闌尾炎分級評分系統(tǒng)及其臨床意義,闌尾切除術標本意料之外的發(fā)現(xiàn)比例不多，但僅憑術中診斷不能完全發(fā)現(xiàn)意料之外的疾病。因此需要常規(guī)組織病理檢查 。手術醫(yī)生大體判斷急性闌尾炎的早期分期不可靠 。如術中見闌尾“正?！鼻覠o其他疾病表現(xiàn)的有癥狀的患者，推薦切除闌尾。急性闌尾炎組織學分類目前尚缺乏有效的評價系統(tǒng)并且存在爭議 。,16,非單純性闌尾炎非手術治療,除抗生素治療外，予經(jīng)皮穿刺闌尾周圍膿腫引流是合適的治療方式 。闌尾蜂窩織炎或膿腫采取非手術治療是合理的一線治療 。如果經(jīng)驗豐富，闌尾蜂窩織炎或膿腫采取手術治療是非手術治療的一個安全的替代方案 。不推薦成人與兒童在保守治療后再常規(guī)行擇期闌尾切除術。對于保守治療后癥狀持續(xù)或復發(fā)推薦行擇期闌尾切除術，無癥狀的患者應避免行闌尾切除 。40歲經(jīng)保守治療的闌尾炎患者需要進行腸鏡。,17,術前及術后抗生素治療,通常推薦急性闌