呼吸力學(xué)的監(jiān)測

床旁呼吸力學(xué)監(jiān)測,廣東省人民醫(yī)院人民醫(yī)院 龍怡 2014-07-11,機械通氣,機械通氣支持的過程及目的是改變肺容量，通過一定的氣體流量及壓力輸送到病人的氣道增加肺容量。機械通氣的基本原理遵循了流體力學(xué)的原則氣體在一個特定環(huán)境中運動用流體力學(xué)的原則去研究可以用上述三個參數(shù)來描述，因為流量參數(shù)中包含了時間的概念，所以描述呼吸機送氣、氣體在呼吸管路中的運動、病人氣道和肺組織對送入氣體的反應(yīng)涉及上述四個參數(shù)既壓力（P）、容量（V）、流量（F）和時間（t）。,呼吸道,管道 + 氣囊的模型氣道 (管子)肺泡 (氣囊),容量變化,時間,正壓通氣,氣流增加,壓力差,吸氣,機械通氣,自主呼吸,Pressure,Time,肺泡內(nèi)壓力變化,呼吸力學(xué)監(jiān)測,氣道壓力(Pressure)吸氣峰壓(PIP)平臺壓(Pplat)呼氣末正壓(PEEP)氣流流速(Flow)吸氣流速呼氣流速氣體容積(Volume),順應(yīng)性(Compliance)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性肺順應(yīng)性胸廓順應(yīng)性氣道阻力(Resistance)吸氣阻力呼氣阻力呼吸功(WOB),氣道壓力的組成,A (PAW),B (PALV),流量 x 氣道阻力,容積/順應(yīng)性+PEEP,影響氣道峰壓的主要因素：PEEP、容積、流速,氣道壓力,time,Pressure,PEEP,PIP,Pplat,肺泡膨脹 (recoil) 壓力差 (Pdis),呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性,動態(tài)順應(yīng)性 Crs, dyn =,肺動態(tài)順應(yīng)性： 定義正常呼吸呼氣終末，聲門關(guān)閉瞬間（呼吸機上相當(dāng)于pause階段）的潮氣量與平臺壓（Paw）的比值。 正常值：75ml/cmH2O,臨床極少應(yīng)用,肺靜態(tài)順應(yīng)性：危重病人測定困難，但常用 定義肺充氣后無氣體流動時的單位壓力肺擴張程度，是衡量肺彈性程度的靜態(tài)指標(biāo)。,靜態(tài)順應(yīng)性Crs, st =,呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性,無肺部疾患氣管插管者： 50 - 70 ml/mmHg,正常情況下，隨Vt 或 PEEP 肺順應(yīng)性，達一程度后隨Vt、PEEP肺順應(yīng)性反而，其最高肺順應(yīng)性值反映了肺最適充盈狀態(tài)。 肺順應(yīng)性下降 最主要和始動的原因是肺含水量，表面活性物質(zhì)，并導(dǎo)致功能殘氣量，潮充量。,呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性,導(dǎo)致順應(yīng)性下降的原因肺實質(zhì)改變ARDS, (支氣管)肺炎, 肺水腫, 纖維化表面活性物質(zhì)功能障礙ARDS, 肺泡肺水腫, 肺不張, 誤吸肺容量減少氣胸, 膈肌抬高,呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性,順應(yīng)性增加自然衰老肺氣腫.,呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性,C = V / P,P,V,t,t,Vt,Pplat PEEP,PIP PEEP,氣道阻力,R = P / flow,Pin,Pout,flow,R,氣道阻力的分布,主要存在于大氣道 尤其 是中等大小的氣道（如，葉段支氣管） 小氣道 (直徑 2 mm)僅僅占總氣道阻力的 20 %該阻力增加可以預(yù)示眾多問題的出現(xiàn)用力呼氣流速（FEF25-75 ）的推測是敏感的,氣道阻力,新生兒30 - 50 mmHg/L/sec嬰兒20 - 30 mmHg/L/sec兒童 20 mmHg/L/sec成人 2 - 4 mmHg/L/sec,氣道阻力,導(dǎo)致氣道阻力增加的原因分泌物過多 分泌物潴留粘膜水腫(哮喘, 氣管炎, 肺水腫)肺氣腫(氣道壓迫)異物腫瘤所致狹窄,壓力-容積曲線(P-V曲線),反映順應(yīng)性完全抑止自主呼吸，選擇方波 以FRC為基點，肺泡壓力變化為橫坐標(biāo)，肺容量變化為縱坐標(biāo)的關(guān)系曲線，二個平段，二個拐點 確定低位拐點(LIP)和高位拐點(UIP), LIP反映陷閉肺泡擴張，是選擇PEEP的參考，一般為8-12 cmH2O ，在LIP以下，肺循環(huán)阻力顯著增加，一旦達到LIP后肺 循環(huán)阻力下降。 UIP則反映胸肺的最大彈性擴張程度，有助于指導(dǎo)通氣參數(shù)，機械通氣時高壓應(yīng)低于UIP，如超過，易引起氣壓傷和抑制循環(huán)功能。, UIP相當(dāng)肺容量占肺總量的85%-90% 和跨肺壓35-50 cmH2O 的位置。機械通氣時相當(dāng)于35 cmH2O平臺壓，吸氣末肺容積 20 ml/kg的水平。 平臺壓35 cmH2O為臨界點。在應(yīng)用PEEP時，特別是開放肺，高PEEP時，其與峰壓之壓差不能 在 20 cmH2O以內(nèi)。,容積-時間波、壓力-時間波、流速-時間波,容積-時間波、壓力-時間波、流速時間波,順應(yīng)性減少,Time (sec),Paw (cm H2O),正常PPlat(正常順應(yīng)性),增加 PPlat(降低順應(yīng)性),正常,PIP,壓力-時間曲線,肺順應(yīng)性變化與P-V環(huán),Volume (mL),預(yù)設(shè) PIP,Paw (cm H2O),順應(yīng)性增加正常降低,Pressure Targeted Ventilation,潮氣量水平,Paw (cm H2O),正常平臺壓(正常順應(yīng)性),峰壓增加,Increased PTA(增加氣道阻力),氣道阻力增加,壓力-時間曲線,反映氣道阻力的變化：以FRC為基點，流量變化為縱坐標(biāo)，肺容積變化為橫坐標(biāo)。,流速-容積曲線,流速-容積曲線,氣道阻力增加,吸氣相,呼氣相,Volume (ml),Flow (L/min),呼氣流速峰值下降,正常曲線異常曲線,“杓狀凹陷” 圖形,容量時間曲線,吸氣,呼氣,Time (sec),Volume (ml),TI,臨床意義：肺內(nèi)氣體陷閉呼吸回路漏氣,壓力時間曲線,吸氣,呼氣,Paw (cm H2O),Time (sec),TI,TE,流速時間曲線,加速波,減速波,正弦波,方波,壓力-容量環(huán),控制呼吸,輔助呼吸,自主呼吸,Vol (ml),Paw (cm H2O),I: 吸氣期E: 呼氣期,I,E,E,E,I,I,Air Leak 漏氣,Volume (ml),Time (sec),Air Leak 漏氣,Volume (ml),Pressure (cm H2O),Air Leak,Air Leak 漏氣,吸氣,呼氣,Volume (ml),Flow (L/min),漏氣量 mL,正常異常,肺過度膨脹（P-V曲線）,